Misura e interpretazione della PA: le regole auree

Quesito

Sono da poco impegnato con studenti del quinto anno di medicina che fanno un po' di tirocinio nel mio studio e mi servirebbe avere un promemoria schematico delle «regole auree» per la misurazione della pressione arteriosa. Insomma, un leaflet da stampare e far loro tenere sempre in tasca.

Risposta

Corroborare con uno scritto sintetico la pratica ambulatoriale dello studente in medicina è sempre una buona idea: ecco, perciò, alcuni principi evidence based:

• La pressione va misurata una prima volta a paziente seduto da 5 minuti e almeno un altra volta a distanza di altri 5 (White W. Ambulatory blood-pressure monitoring in clinical pratice. New Engl J Med 2003; 348: 2377.).
• La misura dei bracciali va adeguata alla corporatura (per il bracciale standard, il braccio non deve avere una circonferenza superiore a 32 cm o essere troppo muscoloso: fare attenzione ai soggetti che fanno body building)
• Gli sfigmomanometri a mercurio sono destinati all'estinzione, perché il mercurio è sostanza tossica e bioaccumulabile, in grado di raggiungere la catena alimentare; molti apparecchi elettronici sono validi sia in ambulatorio (per esempio Omron 705-CP oppure Omron M4-I) sia, con modelli più economici, per consentire l'auto monitoraggio domiciliare (Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of «masked hypertension» detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004; 291: 1342. Nordmann A et al. Reliability of patients measuring blood pressure at home: prospective observational study. BMJ 1999; 319: 1172.)
• Gli apparecchi per la misurazione della pressione vanno tarati periodicamente; per eventuali anomalie strutturali o di funzionamento tali da aver determinato un rischio grave o un danno alla salute del paziente vi è un obbligo di segnalazione da parte del medico al Ministero della salute, Ufficio dispositivi medici, ai sensi dell'art. 10 del Decreto legge 46 del 1997. L'omissione è sanzionata penalmente. Il modulo per la denuncia è scaricabile al sito <http://www.sanita.it/dispmed/>http://www.sanita.it/dispmed/
• Consigliare per l'automisurazione a domicilio i modelli di sfigmo validati dalla British Hypertension Society oppure dall'AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (la FDA francese), che ha messo nel sito AFSSAPS http://www.afssaps.sante.fr>http://www.afssaps.sante.fr un elenco di strumenti elettronici per l'automisurazione, sotto la voce Autotensiomètre.
• Illustrare al paziente il rischio di scarsa attendibilità delle misurazioni in farmacia (errori sistematici: mancato rispetto di standard, in particolare dell'attesa di almeno 4-5 minuti seduti, scelta del momento della misura rispetto ai pasti o all'aver fumato, misurazioni non ripetute almeno 2 volte), dal cardiologo e al pronto soccorso (misurazioni a domanda dell'interessato, spesso causata da malessere e quindi non rappresentative della PA abituale, stato di soggezione e ansia in presenza dello specialista del cuore).
• Richiedere il monitoraggio pressorio delle 24 ore (Holter) in casi selezionati, quando ci siano o si sospettino:
  - differenze rilevanti tra valori riscontrati in ambulatorio in varie occasioni o nella stessa visita
  - episodi di ipotensione ortostatica o post-prandiale (dovuta al sequestro ematico splancnico)
  - rialzi pressori mattutini
  - eccessiva ipotensione o mancanza di ipotensione notturna (calo notturno PA < 10% della diurna)
  - ipertensione che resiste al trattamento farmacologico
  - discrepanza tra i valori pressori e la presenza di danno d'organo.
• Procedere alla definizione del rischio globale:
  - fare l'anamnesi patologica familiare
  - controllare la presenza d'obesità addominale (formula del giro vita per uomini e donne)
  - richiedere, inizialmente, pochi esami utili: creatininemia e filtrato glomerulare con la formula di  Cockcroft e Gault; ricerca della proteinuria o ematuria, anche con le striscie (ricordando l'importanza dell'esame delle urine nel segnalare un danno d'organo); potassiemia; glicemia, colesterolo, trigliceridi (per il calcolo del colesterolo frazionato); ecg a riposo.
• I risultati del monitoraggio pressorio non decidono se il paziente iperteso va trattato farmacologicamente o no: questa decisione va basata sulla valutazione del rischio cardiovascolare globale del soggetto, che associa all'ipertensione arteriosa questi fattori:
  - età > 50 anni per gli uomini e > 60 anni per le donne
  - fum
  - evento ischemico cardiaco in parenti di primo grado precoce (< 55 maschi e < 65 femmine)
  - evento vascolare cerebrale in parenti di primo grado precoce (< 45 anni)
  - diabete
  - colesterolo LDL ≥ 160   mg/L