Quesito
Mi rendo conto di
prescrivere molti antibiotici per banali faringiti, pur riuscendo a evitare un
numero ancora maggiore di prescrizioni, soprattutto quando la febbre non è
troppo alta o si abbassa facilmente con il paracetamolo. In questi casi, riesco
a proporre il compromesso di aspettare un paio di giorni prima di assumere
l'antibiotico, che spesso, però, il paziente vuole avere in casa "almeno di
scorta".
D'altronde, è impensabile
far eseguire a tutti un tampone faringeo, per la scomodità dell'accesso ai
laboratori e il tempo d'attesa per avere il risultato: il paziente vuole stare
bene subito, specie in tempo di vacanze. Non esiste un protocollo d'azione nei
riguardi delle faringiti, cui appellarsi?
Risposta
E' stata messa a punto (Am Fam Physician. 2009;79:383-390) una scala di punteggi, la cosiddetta Centor score per aiutare il medico a decidere se il paziente in visita non ha bisogno di nessun test, ha bisogno di un tampone faringeo (sensibilità 90-95%) o di un test rapido (rapid antigen detection testing, RADT, sensibilità 70%) oppure di un trattamento empirico con antibiotici.
Infatti, la diagnosi eziologica deve tenere conto di molti fattori, nessuno dei quali patognomonico: la stagionalità (fine dell'inverno e inizio primavera), la prevalenza (15 - 30 % dei casi di faringite acuta nei bambini e nel 5 - 20 % negli adulti).
Il Centor score si basa sui sintomi di accompagnamento della faringite streptococcica:
la febbre >38 C°, l'essudato tonsillare e l'adenopatia cervicale (le petecchie sul palato sono specifiche, ma non comuni), nonché sull'assenza di altri che devono, invece, far pensare a una eziologica virale: la tosse, la rinite, la congiuntivite e la diarrea.
Viene assegnato un punto a ciascuno di questi criteri:
- assenza di tosse
- linfonodi cervicali ipertrofici
- temperatura corporea >38 C°
- gonfiore o essudato tonsillare
- età tra i 3 e i 14 anni
Infine, si sottrae un punto per un'età > 45 anni.
Fatto salvo che un contatto recente accertato con persona infetta da streptoccocco abbassa la soglia decisionale, per un punteggio da 0 a 1 il rischio di faringite streptococcica arriva fino al 10% e non sono indicati né test ulteriori, né terapia antibiotica.
Con un punteggio di 2 il rischio arriva al 18% e, con 3, fino al 35%: ciò impone l'esecuzione di un test rapido o del tampone e la terapia antibiotica se positivi.
Con un punteggio di 4 o più, il rischio streptococcico sale fino a 53% e si può prendere in considerazione il trattamento antibiotico empirico: 1 iniezione im di benzatina penicillina o 10 gg di amoxicillina (tasso di eradicazione dell'85%), macrolidi o cefalosporine di prima generazione. Alcune linee guida internazionali suggeriscono persino di non trattare comunque l'infezione, che è autolimitante e i cui sintomi passano spontaneamente con un ritardo di 16 ore rispetto al trattamento antibiotico (il cui NNT è 4). Il razionale della terapia sta, però, nell'evitare le complicanze suppuratorie locali, quelle renali e reumatiche e la diffusione del batterio.
I portatori cronici di streptococco faringeo hanno una bassa probabilità di trasmetterlo ad altri, per cui non andrebbero trattati se non in casi particolari, quali:
- infezioni ricorrenti in famiglia
- contatto con affetti da glomerulonefrite o febbre reumatica
- essere operatori sanitari
Non è noto il ruolo della tonsillectomia nell'evitare ulteriori infezioni faringee da streptococco.
