Streptococco: il colpevole non è sempre lui

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Quesito

Mi rendo conto di prescrivere molti antibiotici per banali faringiti, pur riuscendo a evitare un numero ancora maggiore di prescrizioni, soprattutto quando la febbre non è troppo alta o si abbassa facilmente con il paracetamolo. In questi casi, riesco a proporre il compromesso di aspettare un paio di giorni prima di assumere l'antibiotico, che spesso, però, il paziente vuole avere in casa "almeno di scorta".
D'altronde, è impensabile far eseguire a tutti un tampone faringeo, per la scomodità dell'accesso ai laboratori e il tempo d'attesa per avere il risultato: il paziente vuole stare bene subito, specie in tempo di vacanze. Non esiste un protocollo d'azione nei riguardi delle faringiti, cui appellarsi?

Risposta

E' stata  messa a punto (Am Fam Physician. 2009;79:383-390) una scala di punteggi, la cosiddetta Centor score per aiutare il medico a decidere se il paziente in visita non ha bisogno di nessun test, ha bisogno di un tampone faringeo (sensibilità 90-95%) o di un test rapido (rapid antigen detection testing, RADT, sensibilità 70%) oppure di un trattamento empirico con antibiotici.

Infatti, la diagnosi eziologica deve tenere conto di molti fattori, nessuno dei quali patognomonico: la stagionalità (fine dell'inverno e inizio primavera), la prevalenza (15 - 30 % dei casi di faringite acuta nei bambini e nel 5 - 20 % negli adulti).

Il Centor score si basa sui sintomi di accompagnamento della faringite streptococcica:

la febbre >38 C°, l'essudato tonsillare e l'adenopatia cervicale (le petecchie sul palato sono specifiche, ma non comuni), nonché sull'assenza di altri che devono, invece, far pensare a una eziologica virale: la tosse, la rinite, la congiuntivite e la diarrea.

Viene assegnato un punto a ciascuno di questi criteri:

  • assenza di tosse
  • linfonodi cervicali ipertrofici
  • temperatura corporea >38 C°
  • gonfiore o essudato tonsillare
  • età tra i 3 e i 14 anni

Infine, si sottrae un punto per un'età > 45 anni.

Fatto salvo che un contatto recente accertato con persona infetta da streptoccocco abbassa la soglia decisionale, per un punteggio da 0 a 1 il rischio di faringite streptococcica arriva fino al 10% e non sono indicati né test ulteriori, né terapia antibiotica.

Con un punteggio di 2 il rischio arriva al 18% e, con 3, fino al 35%: ciò impone l'esecuzione di un test rapido o del tampone e la terapia antibiotica se positivi.

Con un punteggio di 4 o più, il rischio streptococcico sale fino a 53% e si può prendere in considerazione il trattamento antibiotico empirico: 1 iniezione im di benzatina penicillina o 10 gg di amoxicillina (tasso di eradicazione dell'85%), macrolidi o cefalosporine di prima generazione. Alcune linee guida internazionali suggeriscono persino di non trattare comunque l'infezione, che è autolimitante e i cui sintomi passano spontaneamente con un ritardo di 16 ore rispetto al trattamento antibiotico (il cui NNT è 4). Il razionale della terapia sta, però, nell'evitare le complicanze suppuratorie locali, quelle renali e reumatiche e la diffusione del batterio.

I portatori cronici di streptococco faringeo hanno una bassa probabilità di trasmetterlo ad altri, per cui non andrebbero trattati se non in casi particolari, quali:

  • infezioni ricorrenti in famiglia
  • contatto con affetti da glomerulonefrite o febbre reumatica
  • essere operatori sanitari

Non è noto il ruolo della tonsillectomia nell'evitare ulteriori infezioni faringee da streptococco.

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