Medici in sudan

Guido Giustetto

Tutti gli anni ci rechiamo nel Sud del Sudan per una missione sanitaria del Comitato di collaborazione medica (CCM). Su tre settimane, tra viaggio dall’Italia, trasferimento dal Kenia in Sudan e spostamenti interni, sistemazione di locali e attrezzature, giornate di festa, rimangono solitamente 10-12 giorni di effettivo lavoro chirurgico sul campo.
Durante la missione abbiamo visitato 155 pazienti, selezionandone 51 per l’intervento chirurgico (quattro vi hanno poi rinunciato). A questi si sono aggiunte otto emergenze, tra cui tre tagli cesarei urgenti per parto ostruito. L’esito di quest’ultima procedura è stato strettamente correlato alla durata del travaglio e all’attesa prima di rivolgersi all’ospedale. Nessuno dei 47 interventi eseguiti in elezione si è concluso con la morte del paziente, un successo frutto dell’interdisciplinarietà che caratterizza le missioni del CCM. Il momento dello screening pre operatorio, per esempio, è gestito dal medico generale ma viene completato dal chirurgo e dall’anestesista che, partecipando appena possibile all’incontro con il malato, valutano la realtà socio sanitaria di fondo. Lo stesso vale per le visite in reparto. Durante l’attività chirurgica, soprattutto per gli interventi più impegnativi o in caso di emergenza, anche il medico si trasforma in assistente chirurgo.

Nel 2007 l’équipe medica di Chieri si è recata a Gordhim, in Sudan (vedi il box 1), presso la sede della missione comboniana della Diocesi di Rumbek che gestisce un piccolo ospedale con alcuni reparti per malati di tubercolosi. Il gruppo era composto da un chirurgo, un medico generale, un anestesista e un’infermiera professionale, accompagnati da due giovani laureate, un medico e un’assistente sociale, entrambi di Bratislava.
Il lavoro sul campo è a tempo pieno e si articola in diversi momenti.

Visitare è un po’ comunicare

Il primo compito dell’équipe del Comitato di collaborazione medica (vedi il box 2) è quello di conoscere il personale locale per valutarne le capacità e l’esperienza, con l’obiettivo di stimare le potenzialità di struttura e strumentazione, integrando le lacune con il materiale portato dall’Italia e cercando di riorganizzare l’attività. Occorre infatti stabilire un carico di lavoro giornaliero che tenga conto delle forze disponibili, dei tempi degli interventi chirurgici e della tipologia prevalente. Quindi si procede con lo screening pre operatorio, ovverosia la visita quotidiana dei malati con i pochi mezzi diagnostici accessibili (anamnesi essenziale ed esame obiettivo con fonendo e sfigmomanometro), al fine di selezionare le persone con patologia chirurgica da avviare all’intervento.
Lo screening è un momento di grande umanità dove si mescola di tutto: ansie, timori, linguaggi, odori, gesti, rassicurazioni, delusioni. Per questo motivo, un infermiere sudanese assiste sempre il medico: traduce le parole del paziente in un inglese scolastico e, viceversa, le domande e le conclusioni dei curanti in un linguaggio comprensibile ai pazienti. Questo triplo passaggio linguistico è necessario anche se, a volte, si perde qualcosa.
Dopo qualche giorno il medico impara a rivolgersi direttamente ai pazienti usando qualche semplice espressione (dove fa male? Può urinare? Vomita?) del dialetto locale. La comunicazione però resta un ostacolo quasi insormontabile: solo la presenza di un parente che parla inglese e conosce le condizioni del malato rende soddisfacente lo scambio.

Mezzi pochi risultati ottimi

In media, in una giornata, si riescono a compiere tra i cinque e i sei interventi programmati: 2-3 più importanti, come tiroidectomie, ernie, appendici, laparotomie esplorative, isterectomie e 3-4 più leggeri, come emorroidectomie, polipi, cisti, cheloidi, ascessi, lipomi. A questi si aggiungono le emergenze: fratture, ferite profonde, parti ostruiti.
Uno dei disturbi più frequenti in Sudan è la fistola vescica-vaginale, come esito di un travaglio di parto particolarmente lungo oppure di un parto ostruito. Si tratta di una condizione rarissima nei paesi occidentali ma che riguarda tre milioni di donne africane. Si stima che insorga ogni 1.000 parti in cui la madre sopravvive: il prezzo è la perdita continua di urina e l’emanazione di un odore sgradevole attraverso i vestiti che determina il rifiuto da parte del marito e poi l’emarginazione dalla famiglia e talvolta dall’intera comunità. Per curare queste pazienti, donne dagli occhi tristi, imploranti, le più povere tra i poveri, è necessario applicare una chirurgia ricostruttiva delicata, i cui aspetti tecnici sono oggi spesso dimenticati.
Gli interventi chirurgici, pur eseguiti in condizioni sfavorevoli e con tecniche semplici, danno risultati straordinariamente simili, in termini di morbilità e mortalità, alle casistiche operatorie dei nosocomi occidentali. Come scrive Maurice King, uno dei massimi esperti di medicina tropicale, ciò che rende efficace un intervento chirurgico non è il tipo di lampada scialitica o la presenza di insetti sul campo operatorio, ma soltanto il fatto di svolgerlo in maniera ottimale. E’ chiaro che se manca il sangue per le trasfusioni e la disponibilità di farmaci è ridotta al minimo, la tecnica deve essere rigorosa, l’emostasi perfetta e il rispetto dei tessuti esasperato.
Anche l’anestesia deve essere adeguata alle difficili condizioni del luogo. L’80 per cento degli interventi viene eseguito in anestesia locale o loco regionale e l’uso della chetamina, in particolare in chirurgia pediatrica, offre grandi soddisfazioni. Nell’anestesia generale, effettuata con il pallone di Ambu, l’utilizzo di un semplice concentratore di ossigeno migliora nettamente i risultati.
In sostanza, con uno strumentario chirurgico di base, un adeguato know how e una semplice pentola a pressione per sterilizzare i ferri, è possibile offrire una chirurgia salvavita sicura anche in condizioni estremamente avverse.

Tengo famiglia

La cura dei degenti è affidata agli infermieri sudanesi (generalmente soggetti a un training molto sommario) che ricevono tutte le informazioni necessarie per gestire la fase post operatoria, riferendo di volta in volta ai medici le eventuali difficoltà. Ciò permette di svolgere un’intensa attività di formazione volta soprattutto agli aspetti generali: pulizia di una ferita, medicazione, posizionamento di un catetere, terapia infusionale, valutazione di febbre e pressione arteriosa, correzione della disidratazione, controllo dell’alvo e così via.
Un secondo aspetto molto particolare dell’organizzazione del reparto è la relazione con i parenti, la cui presenza è indispensabile alla guarigione del malato. Non solo per motivi affettivi, ma soprattutto per una gestione pratica del degente poiché alcuni ospedali non forniscono il vitto oppure garantiscono il cibo solo per alcuni giorni o non cucinano. Il più delle volte i malati provengono da capanne lontane anche decine di chilometri dall’ospedale. Pertanto i familiari si fermano per tutta la durata del ricovero, accampandosi vicino al letto del malato o fuori del reparto, sotto gli alberi, dove preparano il cibo, tengono la provvista dell’acqua e trascorrono le notti.

Box 1 | Un Paese senza pace e senza salute

La guerra civile in Sudan, durata quasi 50 anni, ha causato il collasso fisico e istituzionale di tutte le infrastrutture, compreso il sistema sanitario. Quasi il 90 per cento dei servizi è oggi fornito da organizzazioni umanitarie.
La scarsità di cure colpisce soprattutto i bambini e le donne che rappresentano la parte più vulnerabile della popolazione: il tasso di mortalità infantile sotto i cinque anni nel Sud del Sudan è di 250 su mille, ma questa percentuale è notevolmente più alta tra i rifugiati (è invece di 162/1000 nell’Africa Sub Sahariana). La mortalità materna è di 1.700 casi su 100.000 (1.100 nell’Africa Sub Sahariana) e solo sei donne su 100 sono assistite da uno staff competente durante il parto (44 nell’Africa Sub Sahariana). Le cause di mortalità più frequenti tra i bambini sono: malaria, diarrea e infezioni respiratorie, morbillo, tubercolosi.
La leishmaniosi e la malattia del sonno sono endemiche in diverse zone del Paese; in passato sono state registrate più di 30 epidemie; in Sudan si verifica l’80 per cento dei casi mondiali del verme di Guinea, una dracunculosi trasmessa dall’acqua contaminata.
La presenza di HIV/AIDS è ancora relativamente bassa ma in costante aumento: il tasso di positività sierologica tra la popolazione è stimato tra l’1 e il 7 per cento, ma i livelli sono molto più elevati (10 per cento) nei gruppi a rischio.
Il Paese si presenta particolarmente vulnerabile alle epidemie, così come dimostrato dalle epidemie di meningite meningococcica verificatesi nel biennio 1998-99.
Un altro grave problema è legato alla carenza alimentare: in alcune aree la situazione è aggravata dalla siccità che causa la morte del bestiame, unica fonte di sostentamento della popolazione.

Box 2 | principi operativi del CCM

Il Comitato di collaborazione medica (CCM) opera nel Sud del Sudan dal 1991. Nel 2002 ha iniziato un progetto di chirurgia di base o in aree remote con lo scopo di rendere accessibili, a popolazioni che ne sono prive da sempre, cure chirurgiche ritenute ancora oggi un lusso ad alto costo. Al tempo stesso, e in modo ugualmente prioritario, il programma mira ad avviare la formazione chirurgica di base del personale sudanese affinché alcune condizioni frequenti, come distocia di parto, ernia strozzata e traumi dell’addome, responsabili in Africa rurale del 10-20 per cento di mortalità totale, possano ricevere un trattamento salvavita anche nelle strutture sanitarie più remote. Nel contesto di questo progetto, ogni anno vengono organizzate 3-4 missioni chirurgiche della durata di tre settimane nei villaggi dove è possibile trovare un minimo di infrastruttura e professionalità locali per svolgere la missione. Di solito si tratta di raggiungere piccoli ospedali periferici gestiti direttamente dalla nostra organizzazione o, più frequentemente, da altre Organizzazioni non governative.
Le linee guida dell’associazione sono:
- portare alle comunità più bisognose e più lontane servizi medici di base, con la partecipazione diretta della gente. Promuovere la gestione autonoma di strategie, priorità, obiettivi e soluzioni per innescare processi di autosviluppo di cui le comunità locali stesse siano protagoniste;
- fare crescere le persone, formando e insegnando a fornire cure mediche appropriate;
- ricorrere a una tecnologia appropriata per dare dignità anche ai materiali locali, utilizzando come ambulatori e ospedali le strutture rudimentali costruite dalle comunità.

Un po' di storia geocrafica

Il Sudan occupa il 138° posto su 175 paesi sottoposti a misurazione dell’Indice di Sviluppo Umano nel Rapporto sullo Sviluppo Umano dell’UNDP del 2003.
Con i suoi 2.500.000 Km² di superficie, il Sudan è il più vasto paese africano (1/10 dell’area totale dell’Afirca) con un nord desertico e un sud tropicale. La popolazione si aggira intorno ai 32,2 milioni di abitanti, con un tasso di crescita del 1,8 per cento all’anno. La densità complessiva è di circa 10 persone per Km², ma la distribuzione è poco equilibrata, essendo la popolazione concentrata solo sul 15% del territorio totale. La popolazione è principalmente rurale e in piccola parte nomade. Dopo essere stato di fatto una colonia inglese, il Sudan divenne indipendente nel gennaio 1956. Fin da allora la sua storia è stata segnata da violenti conflitti interni: il potere politico è da sempre monopolio di un élite arabo-musulmana del Nord, mentre gli altri gruppi etnici e religiosi, in particolare le popolazioni animiste e cristiane del Sud, sono privi di potere sia politico che economico. La guerra civile tra questi ultimi e i musulmani del Nord si è così protratta per quasi mezzo secolo, se non si considera un decennio di tregua instabile negli anni ’70. La guerra ha causato 2 milioni di morti e 4 milioni di profughi, diventando non solo la più lunga guerra dell’Africa, ma anche la più sanguinosa se si calcola la percentuale delle vittime sulla popolazione totale. Alla base della guerra tra il governo di Khartoum e gli indipendentisti del Sud, organizzati nell’Esercito di Liberazione Popolare (Spla), non vi sono solo ragioni politiche, derivanti dalle contrapposizioni etniche, culturali, linguistiche e religiose, ma anche economiche quali l’occupazione delle terre più fertili e il controllo delle acque del fiume Nilo e l’accesso alle risorse, in particolare quelle petrolifere.
E’ del 9 gennaio 2005 la firma da parte del governo di Khartoum e del Movimento Popolare di Liberazione del Sudan di un accordo di pace a conclusione di una trattativa iniziata nel 2002 con il patrocinio di Italia, Gran Bretagna, Norvegia e soprattutto Stati Uniti.
Il cosiddetto “Accordo globale di pace” sigla la fine del lunghissimo conflitto civile cominciato nel 1955, alla vigilia dell’indipendenza dalla Gran Bretagna e dall’Egitto, interrotto nel 1972 e ripreso nel 1983.
Trascorso il semestre pre-transitorio all’insegna di una costituzione provvisoria che contempla un’ampia autonomia del Sud, la ripartizione delle risorse e del potere e la composizione di governo interinale di unità nazionale, è iniziato il periodo di transizione di 6 anni, al termine del quale (luglio 2011) le popolazioni meridionali sceglieranno con un referendum se il Sud Sudan dovrà diventare una Regione autonoma all’interno di uno stato unitario oppure uno stato indipendente.
L’accordo di pace si definisce globale “(comprehensive”), ma non affronta la crisi del Darfur. Questa ha dominato la scena politica Sudanese dal 2004, con una eco mediatica e diplomatica di grande rilievo. Dal febbraio 2003 due movimenti ribelli, espressione delle popolazione “africana” dedita all’agricoltura, sono in guerra contro le milizie “arabe” armate dal governo centrale ed espressione delle comunità pastorali seminomadi. Le parti in causa sono entrambe musulmane e fattori religiosi, etnici e culturali non sono alla radice del conflitto, che è causato dal controllo delle terre e delle limitate risorse idriche della zona.
La crisi del Darfur è stata definita dal Congresso americano un “genocidio” (ma la Comunità Internazionale ha scelto di ignorare tale definizione, che le avrebbe imposto di “intervenire” in base alla Convenzione delle Nazioni Unite) e da Kofi Annan “la più grave crisi umanitaria del momento”. Nel frattempo uccisioni e violenze sono continuate.

E’ una grande opportunità partecipare, seppure in minima parte, al cammino di liberazione di un paese dalla guerra, anzi da una delle più lunghe e sanguinose guerre dell’Africa come è stata quella che, in Sudan, ha contrapposto il Nord arabo e musulmano al Sud nero, cristiano, animista.
La guerra ha reso queste popolazioni totalmente dipendenti dagli aiuti umanitari, ha distrutto strade, scuole, villaggi, ospedali, pozzi, tribunali.
Ha ucciso uomini, donne e bambini. Questi sono stati sfruttati in ogni modo, prima come schiavi rapiti dai mercanti arabi del nord, poi come soldati dall’esercito di liberazione del Sud.
Anche la natura ha partecipato a questo lungo scempio con perdita di piante, alberi e animali.
Finalmente oggi l’accordo di pace tiene.
La distruzione della guerra lascia perciò il posto ai segni della speranza della ricostruzione: quest’anno abbiamo osservato la lenta ripresa del commercio e dei mercati; sulle strade circolano le biciclette, qualche rara automobile e alcuni camion. Molti profughi dispersi rientrano ai loro villaggi. Le scuole iniziano a riaprire, qualche poliziotto cerca di garantire il rispetto di leggi e regole che la guerra ha rimosso.
I fucili, il mezzo finora più efficace per dirimere qualunque tipo di controversia, si vedono più raramente.
Si aprono ambulatori, si cerca di ricreare una rete di servizio sanitario.
I nemici da sconfiggere sono molti, prima di tutto la rassegnazione e la difficoltà di programmare un domani che fino a ieri era solo la mera sopravvivenza.
Con le nostre missioni, con la modesta attività che svolgiamo vogliamo soprattutto aiutare il popolo sudanese nella sua lotta per il futuro.