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Qualità in Medicina di famiglia

Contenuti e metodologia: Core Competencies e ISO 9001:2000

Ernesto Mola, MMG Lecce
Maria Milano, MMG Pianezza (TO)
Quale metodologia per la qualità?
Le core competencies della medicina di famiglia come principi generali ai quali ispirare i QI
THE EUROPEAN DEFINITIONS 2002
Indicatori di sistema

Bibliografia

L'individuazione e la definizione di indicatori di qualità (QI) in medicina di famiglia può rappresentare un importante riferimento per la crescita culturale della disciplina e per l'accrescimento delle sue capacità assistenziali. Non a caso la qualità rappresenta uno degli obiettivi enunciati dal Piano Sanitario Nazionale e, allargando la prospettiva oltre i confini nazionali, al Congresso Europeo Wonca di Londra 20021 un'intera sessione era dedicata all'argomento e quello del 2004, che si svolgerà in Olanda, avrà come titolo "Quality in family practice"2.
Gli indicatori di qualità rappresentano parametri di riferimento, basati sull'evidenza clinica e sull'elaborazione scientifica, applicabili in contesti determinati. Essi non servono ad esprimere un giudizio morale o professionale sul sistema o sull'attività di presidi sanitari, di gruppi o di singoli medici, ma una valutazione quali-quantitativa dell'aderenza ad obiettivi di efficienza e di efficacia fissati sulla base dell'evoluzione scientifica e socio-culturale a quel momento.
Gli indicatori sono diversi concettualmente dagli standards e dalle linee-guida3 come indicato negli esempi della figura 1. Ovviamente i QI devono poter preludere sia ad un processo di verifica che di miglioramento della qualità.

Figura 1.
An example illustrating the difference between a guideline, an indicator and a standard

M. Marshall et al. " Quality indicators for general practice " Ed. The Royal Society of Medicine Press Ltd


When managing a patient who is found to have a raised blood pressure recording:
Guideline: if a blood pressure recording is raised on one occasion, the patient should be followed up
Indicator: patients with a blood pressure of greater than 160/90 mmHg should have their blood pressure remeasured within 3 months
Standard: 90% of the patients in the practice with a blood pressure of greater than 160/90 mmHg should have had their blood pressure remeasured within 3 months

C'è stata in molti Paesi europei ed extraeuropei4, soprattutto in ambito accademico e nel contesto della sanità pubblica, una corposa elaborazione in proposito, che ha generalmente attinto gli indicatori di qualità, in particolare gli indicatori di processo, dai grandi trial e dalla letteratura internazionale (come negli Stati Uniti). In Europa, e in particolare in Gran Bretagna, nel corso degli ultimi due anni, gli obiettivi di salute derivanti dalla letteratura specialistica sono stati selezionati, validati ed adattati alla medicina generale, dopo un complesso confronto che ha coinvolto i medici di famiglia con la loro esperienza di medicina del territorio5,6,7.
Sicuramente il secondo metodo appare più consono alla definizione di QI relativi alla medicina generale ma anche in questo caso essi derivano, pure se riveduti dall'analisi critica dei medici di famiglia, da trial definiti e spesso eseguiti in ambito specialistico, la cui trasferibilità alla realtà effettiva dei pazienti, nel loro contesto ambientale e culturale e di storia personale di malattia, non è scontata8.
QI specifici per la medicina generale dovrebbero dunque affondare le loro radici in un retroterra di ricerca finalizzata, organizzata e condotta dalla medicina generale per la medicina generale, nel contesto reale in cui vivono e "si curano" non soltanto gli "ammalati" ma soggetti afferenti ad una popolazione generale. Essi inoltre possono contribuire a individuare gli obiettivi della formazione specialistica in medicina generale e della formazione medica continua (ECM) per i Medici di famiglia, costituendone gl'indirizzi fondamentali.
In Italia, nonostante la medicina di famiglia si sia ormai consolidata nei suoi 25 anni di vita, l'elaborazione sui QI relativi alla medicina generale si riferisce per lo più a quanto prodotto in altri Paesi9 e non ha comunque trovato applicazione reale, malgrado eventi sporadici: il 31/01/00 a Verona, un Medico di Medicina Generale, primo e unico in Italia e in Europa, otteneva la certificazione di qualità UNI EN ISO 900110.
Del resto, è ben noto che da noi la coscienza della specificità e originalità della medicina generale, anche nell'ambito stesso della categoria medica, è ancora molto bassa. Ciò dipende in parte da ambiguità ed incertezze normative e politiche ma soprattutto dal fatto che essa sconta una minorità culturale derivantegli dall'assenza di una autonoma realtà accademica, che potrebbe produrre specifica cultura e ricerca. In Italia la formazione biennale in medicina generale è per la gran parte affidata alla frequenza in strutture ospedaliere e territoriali, a tutor insufficientemente formati, a seminari teorici per lo più affidati a specialisti di branca.
Occorre dunque un grande sforzo culturale della medicina di famiglia e delle sue associazioni per "occupare" proficuamente il campo della formazione e della ricerca che possa indirizzarne l'organizzazione e la pratica clinica. Ciò è tanto più necessario per la definizione di metodologie e contenuti di un sistema di miglioramento della qualità, che non può essere delegato al momento amministrativo, ma deve essere autogestito dalla categoria, come avviene nella grande maggioranza dei Paesi europei.

Quale metodologia per la qualità?
Partendo dalle norme elaborate dall'International Organization for Standardization (ISO), il Comitato Europeo di Normazione con sede a Bruxelles, un'associazione mondiale di organismi di normazione a componente governativa e non-governativa, (composto da membri provenienti da Austria, Belgio, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Islanda, Italia, Lussemburgo, Norvegia, Paesi Bassi, Portogallo, Regno Unito, Spagna, Svezia, Svizzera e dal 2000 anche Repubblica Ceca) pubblicava nel 1994, una raccolta di tre norme europee per l'assicurazione della gestione della qualità. Tale raccolta, veniva adottata da ogni stato aderente. In Italia la traduzione veniva curata dall'Ente Nazionale Italiano di Unificazione (UNI)11. L'obiettivo dichiarato non era uniformare la qualità, quanto dimostrare la competenza di un fornitore, nel progettare e fornire un prodotto o un servizio, a ottenere la soddisfazione del cliente calando norme generali al proprio contesto specifico.
Nel dicembre 2000 veniva pubblicata una nuova raccolta di norme, la ISO 9001:2000 che andava a sostituire le tre precedenti. La rielaborazione raccoglie norme, adeguate a qualsiasi sistema che produca prodotti o servizi, e ha come obiettivo l'approccio per processi nella gestione della qualità intesa come soddisfazione del cliente.
Possono essere considerati "processi" tutte le attività finalizzata alla trasformazione di elementi in ingresso in elementi in uscita. L'elemento in uscita può essere a sua volta elemento d'ingresso per un processo successivo. L'applicazione di un sistema di processi nell'ambito di un'organizzazione viene appunto denominata "approccio per processi". Questo procedimento consente di scomporre e analizzare in modo coerente le diverse fasi della produzione, mantenere un controllo costante sui legami tra i processi e sulle loro interazioni reciproche e di perseguire il miglioramento continuo dei processi sulla base di misurazioni oggettive.
In Italia le norme ISO sono già state utilizzate per la valutazione e per il miglioramento della qualità nelle Aziende sanitarie12 e la Regione Lombardia ha emanato indirizzi espliciti per la creazione di Sistemi di Gestione della Qualità nelle Aziende USL13.
E' possibile, per l'analisi e l'identificazione di QI nella medicina di famiglia, per la verifica e per il miglioramento della qualità, avvalersi della stessa metodologia generale, proposta per gli altri settori di produzione di prodotti o di servizi, condivisa in ambito europeo, anche a livello istituzionale, quale le ISO 9001-2000 ?

Le core competencies della medicina di famiglia come principi generali ai quali ispirare i QI
In Italia lo sviluppo di una forte autonomia regionale sta producendo modificazioni sostanziali delle realtà sanitarie locali, delle modalità di erogazione dei servizi e degli stessi servizi sanitari. Sebbene l'autonomia regionale, possa rappresentare una risorsa positiva, che può rendere l'assistenza sanitaria molto più vicina ai bisogni dei cittadini, implementandola in forme consone alla realtà territoriale, culturale, sociale dell'ambito regionale e sub-regionale; tuttavia il rischio, paventato da molti, è che la sanità italiana si spezzetti in tante sanità regionali, fortemente differenziate tra loro, in carenza di un modello generale al quale uniformare contenuti ed obiettivi dei servizi sanitari regionali.
Occorre dunque trasparenza negli obiettivi comuni della Medicina Generale, nei principi generali condivisi ai quali ogni Regione dovrebbe attenersi. I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), che rappresentano oggi il parametro di riferimento fissato per tutte le Regioni, sono tutt'altra cosa, non hanno carattere generale, essendo contingenti e subordinati alle disponibilità economiche, e non possono offrire continuità e stabilità di sistema.
I principi generali ai quali riferirsi, anche per quanto riguarda la medicina di famiglia, devono necessariamente essere ricercati in ambito Europeo.
La sezione Europea del WONCA, la più importante organizzazione della Medicina di Famiglia, con il supporto e la cooperazione del WHO Europe Office di Barcellona, ha redatto nel giugno 2002 a Londra una definizione di medicina generale/di famiglia (figura 2) condivisa in ambito europeo, valida per tutti i Paesi prescindendo dai contesti normativi ed organizzativi in cui si realizza. Essa può essere assunta come uno dei riferimenti fondamentali per l'individuazione d'indicatori di qualità per la medicina di famiglia ed in particolare per la definizione d'indicatori di sistema. La risoluzione di Londra consta di tre paragrafi, il primo relativo alla medicina di famiglia nel suo complesso (I. characteristics of the discipline) (figura 2), il secondo alla specificità (II. specialty) del medico di famiglia (figura 3) ed il terzo alle abilità e capacità essenziali (III. core competencies) del medico di famiglia (figura 4).


THE EUROPEAN DEFINITIONS 2002

Figura 2

THE DISCIPLINE AND SPECIALTY OF GENERAL PRACTICE / FAMILY MEDICINE
General practice / family medicine is an academic and scientific discipline, with its own educational content, research, evidence base and clinical activity, and a clinical specialty orientated to primary care

I. THE CHARACTERISTICS OF THE DISCIPLINE OF GENERAL PRACTICE/FAMILY MEDICINE ARE THAT IT:
a) is normally the point of first medical contact within the health care system, providing open and unlimited access to its users, dealing with all health problems regardless of the age, sex, or any other characteristic of the person concerned.
b) makes efficient use of health care resources through co-ordinating care, working with other professionals in the primary care setting, and by managing the interface with other specialities taking an advocacy role for the patient when needed.
c) develops a person-centred approach, orientated to the individual, his/her family, and their community.
d) has a unique consultation process, which establishes a relationship over time, through effective communication between doctor and patient
e) is responsible for the provision of longitudinal continuity of care as determined by the needs of the patient.
f) has a specific decision making process determined by the prevalence and incidence of illness in the community.
g) manages simultaneously both acute and chronic health problems of individual patients.
h) manages illness which presents in an undifferentiated way at an early stage in its development, which may require urgent intervention.
i) promotes health and well being both by appropriate and effective intervention.
j) has a specific responsibility for the health of the community.
k) deals with health problems in their physical, psychological, social, cultural and existential dimensions.

Figura 3

II. THE SPECIALTY OF GENERAL PRACTICE / FAMILY MEDICINE
General practitioners/family doctors are specialist physicians trained in the principles of the discipline. They are personal doctors, primarily responsible for the provision of comprehensive and continuing care to every individual seeking medical care irrespective of age, sex and illness. They care for individuals in the context of their family, their community, and their culture, always respecting the autonomy of their patients. They recognise they will also have a professional responsibility to their community. In negotiating management plans with their patients they integrate physical, psychological, social, cultural and existential factors, utilising the knowledge and trust engendered by repeated contacts. General practitioners/family physicians exercise their professional role by promoting health, preventing disease and providing cure, care, or palliation. This is done either directly or through the services of others according to health needs and the resources available within the community they serve, assisting patients where necessary in accessing these services. They must take the responsibility for developing and maintaining their skills, personal balance and values as a basis for effective and safe patient care.

Figura 4

III. THE CORE COMPETENCIES OF THE GENERAL PRACTITIONER/FAMILY DOCTOR
A definition of the discipline of general practice/family medicine and of the specialist family doctor must lead directly the core competencies of the general practitioner/family doctor. Core means essential to the discipline, irrespective of the health care system in which they are applied.

§1. The eleven central characteristics that define the discipline relate to eleven abilities that every specialist family doctor should master. They can be clustered into six core competencies (with reference to the characteristics):
1. Primary care management (a,b)
2. Person-centred care (c,d,e)
3. Specific problem solving skills (f,g)
4. Comprehensive approach (h,i)
5. Community orientation (j)
6. Holistic modelling (k)

§2. To practice the specialty the competent practitioner implements these competencies in three areas :
a. clinical tasks,
b. communication with patients and
c. management of the practice .

§3. As a person-centred scientific discipline, three background features should be considered as fundamental:
a. Contextual: using the context of the person, the family, the community and their culture
b. Attitudinal: based on the doctor's professional capabilities, values and ethics
c. Scientific: adopting a critical and research based approach to practice and maintaining this through continuing learning and quality improvement.

The interrelation of core competencies, implementation areas and fundamental features, characterises the discipline and underlines the complexity of the specialty.

It is this complex interrelationship of core competencies that should guide and be reflected in the development of related agenda's for teaching, research and quality improvement.

Questa segmentazione può fornirci la traccia per una prima suddivisione dei QI in:
I. "Indicatori di sistema", relativi alla complessità della medicina generale
II. e III. Indicatori di qualità relativi all'attività e alle competenze del medico di famiglia
a) indicatori di struttura
b) indicatori di processo
c) indicatori di risultato (outcome).
Ci occuperemo qui soltanto degli indicatori di sistema, rimandando per gli altri QI ad un lavoro molto più articolato e complesso, che dovrà coinvolgere tutti i soggetti attivi in Italia nei campi della ricerca e della formazione professionale del medico di famiglia.

Indicatori di sistema
Dalla prima parte della definizione di Londra si possono ricavare alcuni indicatori in base ai quali effettuare una verifica della qualità dei sistemi sanitari regionali, riferiti alla medicina di famiglia, e nel complesso della medicina generale in Italia.
La definizione di Londra, per la sua completezza ed articolazione, offre infatti la possibilità di derivarne "indicatori di sistema" intesi come parametri in base ai quali verificare che i differenti sistemi nazionali e regionali, pur nelle diversità normative ed organizzative, non si discostino dai principi generali di riferimento mantenendo una sostanziale omogeneità di obiettivi, e perseguire la qualità nella medicina di famiglia (figura 5).
Si tratta di un'ipotesi, da migliorare e da integrare, sulla quale costruire comunque un rapporto interlocutorio tra le associazioni professionali e scientifiche della medicina generale e le istituzioni preposte all'organizzazione sanitaria (Ministero per la Salute e Regioni in particolare) al fine di offrire stabilità e qualità alla medicina di famiglia omogenea su tutto il territorio nazionale, in una logica europea.

Figura 5

0.1. La Medicina di Famiglia (MdF) è disciplina scientifica autonoma orientata alle cure primarie
0.2. Per esercitare la MdF è necessario uno specifico training formativo
0.3. Il training formativo per la MdF è svolto in un'accademia specifica con propri contenuti educazionali, di ricerca, attività ed evidenze cliniche
0.4. La MdF ha una sua specifica ricerca finalizzata alla determinazione di evidenze e di attività cliniche in essa trasferibili

a.1.La MdF è la prima linea di contatto tra pazienti e sistema sanitario per la maggior parte dei problemi di salute
a.2. La MdF è diffusa capillarmente sul territorio e di facile accesso
a.3. La MdF è fruibile senza limitazioni dagli utenti
a.4.La MdF si occupa di tutti i problemi di salute, indipendentemente dai sessi, dall'età e da qualunque altra caratteristica o diversità
b.1. La MdF ha il compito di favorire l'uso appropriato delle risorse sanitarie, per ogni singolo particolare problema, in collegamento con le altre figure professionali afferenti alla cure primarie
b.2. La MdF implementa e coordina le cure sia ambulatoriali che domiciliari
b.3. La MdF coordina e orienta le attività specialistiche riferite all'individuo costituendone il tramite e rendendone appropriato l'accesso
b.4. La MdF ha anche la specifica funzione di proteggere il paziente dai danni derivanti dall'eccesso delle cure orientando il paziente nella complessità del sistema sanitario
c.1. La MdF è centrata sulla persona, alla quale adegua l'intervento sanitario. Essa si occupa dell'individuo e della sua famiglia nel loro contesto socio-culturale
c.2. La MdF è orientata alla cura della persona attraverso la soluzione complessiva dei problemi
d.1. La MdF costruisce il rapporto tra medico e paziente attraverso un processo di consultazioni continuativo ed unitario
d.2. La MdF è perciò basata sulla libera scelta del medico di fiducia da parte del cittadino
d.3. La MdF stabilisce una relazione terapeutica efficace con il paziente, basata sulla comunicazione reciproca e l'interazione d.4. La formazione alla MdF deve fornire al medico capacità e abilità nella comunicazione
d.5. La consultazione nella medicina di famiglia deve avere tra gli obiettivi quello di aiutare il paziente ad essere parte attiva nelle decisioni cliniche che lo riguardano
e.1. La MdF si prende cura dell'individuo non in relazione a singoli eventi patologici ma continuativamente per un periodo della vita
e.2. La registrazione in una scheda individuale della storia clinica e personale del paziente è supporto indispensabile della continuità relazionale della MdF
e.3. La MdF orienta e dirige la complessità dell'intervento sanitario nei confronti del singolo paziente in relazione ai suoi bisogni individuali ed ai singoli eventi patologici
f.1. La MdF, , basa il processo decisionale sulla conoscenza del paziente e della comunità cui afferisce
f.2. In MdF, data la specifica distribuzione di salute e di malattia, non è possibile applicare rigidi protocolli diagnostico-terapeutici
f.3. La MdF organizza le sue cure secondo la prevalenza ed incidenza effettiva delle malattie della comunità in cui agisce
g.1. La MdF si occupa di qualunque problematica di salute dell'individuo
g.2. La MdF affronta la patologia sia acuta che cronica
g.3. La MdF affronta per ogni singolo paziente la molteplicità dei suoi problemi di salute, il cui numero cresce generalmente con la sua età
g.4. La MdF risponde alle esigenze assistenziali tenendo conto delle priorità del paziente e del medico
h.1. La MdF si occupa della malattia al suo insorgere, quando ancora la sintomatologia non si è espressa interamente ed è non diagnosticata, e durante tutto il suo sviluppo
h.2. La MdF si occupa anche delle problematiche di salute urgenti
i.1. La MdF è orientata alla promozione del benessere psico-fisico del paziente
i.2. A questo scopo la MdF affronta le problematiche di salute in termini di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione.
i.3. La MdF coniuga appropriatezza ed efficacia delle cure
j.1. La MdF si occupa complessivamente della salute della comunità che gli è affidata
j.2. La MdF attua interventi mirati alla popolazione generale
k.1 La MdF affronta i problemi di salute collocandoli nel contesto culturale, sociale
k.2. La MdF tiene conto simultaneamente della dimensione fisica, psicologica ed esistenziale di ogni singolo paziente


Bibliografia
1. Vedi: www.woncaeurope2002.com
2. Vedi: www.globalfamilydoctor.com
3. M. Marshall, et a. " Quality indicators for general practice. A practical guide for health professionals and managers" , The Nuffield Trust. The Royal Society of Medicine Press Ltd, 2002
4. M.Grassi, "Dossier. Viaggio nel mondo della rivalidazione professionale" M.D, Anno VII, n.8, 8/3/02
5. SM Campbell et al. " Identifying predictors of high quality care in English general practice : observational study " BMJ 2001 ;323 ;784
6. Campbell, Cantrill, Roberts. "Prescribing indicators for UK general practice: Delphi consultation study." BMJ 2000; 321 Agosto
7. G.P. Collecchia - M.Milano: "La trasferibilità della letteratura alla medicina generale:seconda parte". In corso di pubblicazione su Ricerca e Pratica - Milano
8. Alles, et a. "Strumenti e metodi per il miglioramento della qualità in Medicina Generale", Centro Scientifico Editore, 2000
9. G. Piubello "Un certificato che avvicini il paziente alle sue aspettative", Occhio Clinico, n9/novembre 2000
10. Vedi sito internet: www.uni.com
11. S. Rossattini e B. Sgherzi: "Un sistema aziendale per il miglioramento continuo" Esse editrice, collana Qualità in Sanità
12. Legge Regione Lombardia n. 31/97
13. Wonca Europe: "The new definition 2002 of general practice"


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