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Basta una rete per pescare un mare di dati

Gian Galeazzo Riario Sforza / Occhio Clinico (Milano)

Nei computer dei medici di famiglia c'è una miniera d'informazioni. Ecco due progetti per estrarle, metterle in comune e utilizzarle

Mettersi in rete per ora è un optional, ma diventerà un obbligo. L'articolo 71 dell'accordo collettivo nazionale per la medicina generale siglato due anni fa consente ai medici di famiglia di associarsi tra loro per raggiungere obiettivi concordati con le aziende sanitarie di appartenenza, dando il via alla nascita di decine di cooperative non profit in grado di sostenere dal punto di vista organizzativo e finanziario progetti tesi a elevare gli standard di assistenza. Tra questi particolare importanza hanno i progetti informatici: in Italia, infatti, non esistono archivi computerizzati di medicina generale sul modello di quelli nati in Gran Bretagna a partire dagli anni ottanta. Il General Practice Research Database per esempio, è una rete di 400 medici di famiglia distribuiti in tutto il Regno Unito che registrano quotidianamente i dati demografici e le caratteristiche dei pazienti in cura, come l'altezza, il peso, l'abitudine al fumo, i sintomi, le diagnosi, i referti specialistici, i ricoveri ospedalieri e le prescrizioni di farmaci, mantenendone protetta l'identità.
«I medici di famiglia possiedono, spesso inconsapevolmente, una quantità di informazioni biomediche di notevole valore professionale e commerciale, mai analizzate in modo approfondito» spiega Paolo Longoni, medico di medicina generale della cooperativa Nuova frontiera di Milano. «Ciò dipende non solo dalla mancanza di un supporto informatico in grado di raccogliere, organizzare e trasferire i dati in maniera sistematica e omogenea, ma anche da altri fattori profondamente radicati. L'elenco comprende: la tendenza del medico di famiglia italiano a lavorare solo, con scarsa propensione allo scambio di esperienze; la scarsa considerazione del proprio ruolo, visto più come ripiego che come alternativa all'ospedale o all'università; l'abitudine di valutare i pazienti come casi singoli considerando le linee guida come interferenze e non modelli di comportamento comune; la scarsa conoscenza dell'epidemiologia e della biostatistica dovuta a un insegnamento universitario obsoleto; la percezione distorta dell'economia sanitaria, vista dai più come una fastidiosa intromissione». Per superare tali difficoltà e organizzare un archivio elettronico comune dove raccogliere i dati della propria attività professionale nascono due progetti informatici: il primo, battezzato Health Search, prende vita circa due anni fa da un'idea della Società italiana di medicina generale (SIMG), e il secondo, chiamato Koinè, nasce poco dopo all'interno del Consorzio sanità (CoS), un'organizzazione che riunisce 21 cooperative di medicina generale, per un totale di circa 800 soci, e che non solo garantisce il rispetto di uno standard di qualità degli iscritti, ma suggerisce anche le principali strategie e le priorità organizzative.
Health Search ha tre obiettivi principali: creare una rete di medici di famiglia, istituire una scuola di formazione permanente per la ricerca e utilizzare un programma comune di raccolta dati. «La SIMG è stata la prima in Italia a mettere a punto, nel 1983, un software di gestione informatica dei dati clinici del paziente per medici di famiglia» esordisce Ernesto Fumagalli, medico di medicina generale e fino al marzo scorso presidente della sezione milanese della SIMG. Da quel momento l'esperienza in campo informatico della Società italiana di medicina generale si arricchisce sempre più, dando origine a Millennium, che oggi è il programma per la raccolta dati più diffuso in medicina generale, utilizzato da circa 2.300 medici di famiglia in tutta Italia. «La versione attuale di Millennium» dice Fumagalli che ha partecipato attivamente alla sua realizzazione «è la quinta rielaborazione di un software che in oltre dieci anni di vita ha subito un progressivo affinamento ed è stato migliorato da numerose scelte fatte sul campo».
Forte di tale esperienza la SIMG decide che il passo successivo è di creare un collegamento tra i dati che ciascun medico archivia nel proprio computer. «Dapprima i medici interessati ad approfondire un particolare argomento, in modo molto artigianale, si scambiavano i dischetti con le informazioni di cui avevano bisogno» dice Fumagalli. «Ma molto presto è nato l'urgente bisogno di un archivio elettronico comune sull'esempio di quelli realizzati all'estero: un collegamento in rete tra medici di famiglia che utilizzano la stessa cartella clinica informatica e che raccolgono dati a livello nazionale».
Questo, in sintesi, è l'antefatto che porta al progetto Health Search, un'iniziativa di ricerca in medicina generale in cui l'obiettivo è fornire dati registrati da una rete di medici di medicina generale sul territorio nazionale alle aziende sanitarie od ospedaliere, a enti pubblici o a industrie farmaceutiche che ne abbiano bisogno per programmare interventi sanitari e studi epidemiologici o clinici. Le informazioni raccolte saranno in parte in chiaro, consultabili online da chiunque, e in parte a pagamento per aziende ed enti con progetti specifici.
Health Search, finanziato fino a tutto il Duemila da quattro aziende farmaceutiche multinazionali (Bayer, Zeneca, Pfeizer e Glaxo Wellcome), prevede di reclutare entro la fine del 1999 circa 700 medici partecipanti che raccoglieranno quotidianamente i dati relativi alla loro attività professionale rivolta a circa un milione di pazienti. Ai partecipanti Health Search metterà a disposizione il programma di raccolta dati, il modem, la linea telefonica dedicata con accesso gratuito alla rete, l'abbonamento per il collegamento a Internet e un servizio di assistenza e aggiornamento. I medici saranno suddivisi in gruppi territoriali di una ventina di persone, con a capo un coordinatore con il compito di mantenere i contatti che avrà la sede centrale, di verificare l'andamento della raccolta di informazioni e il funzionamento della rete e, infine, di valutare l'operato dei medici deputati alla raccolta di informazioni. «Per garantire la qualità del progetto la SIMG ha istituito una scuola di ricerca e formazione per addestrare i partecipanti» sottolinea Fumagalli. «Non è semplice, infatti, produrre dati: se il medico che batte sulla tastiera è privo di protocolli di raccolta e di criteri diagnostici comuni, le informazioni acquisite non servono a nulla. Lo scopo di Health Search, infatti, è produrre dati non bruti, ma sofisticati e articolati; è necessario quindi un addestramento che richiede tempo, e che non è possibile realizzare dall'oggi al domani. Il progetto, comunque, ha già fatto qualche passo in questa direzione: negli ultimi mesi a Firenze sono stati formati, in sessioni successive, oltre duecento medici provenienti da ogni parte d'Italia, che costituiranno il primo nucleo di partecipanti».
Per molti versi simile a quello della SIMG è lo scopo di Koinè, il progetto informatico messo a punto dal Consorzio sanità. Tra i suoi molti obiettivi, infatti, il principale è collegare in rete i partecipanti, oltre 500 medici di famiglia che seguono circa 600.000 pazienti su tutto il territorio nazionale, dotati di un computer per registrare in modo omogeneo i dati clinici relativi alla loro attività professionale, da raccogliere in un archivio elettronico comune.
Le fasi del progetto Koinè
reclutamento18 cooperative, 546 soci
formazioneda giugno 1998
raccolta datida gennaio 1999
elaborazione datida marzo 1999
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Al termine della fase di reclutamento, avvenuta tra il 1997 e il 1998, sono una ventina le cooperative di medici di famiglia sparse su tutto il territorio nazionale che aderiscono al progetto, per un totale che supera i 500 soci. Il passo successivo è l'acquisto sia del marchio sia del programma Iatros professional, un ben collaudato software per la medicina generale già presente sul mercato, che viene usato come base per sviluppare e perfezionare il linguaggio informatico comune: nasce così il programma Koinè, che dallo scorso ottobre, in virtù di un accordo commerciale, diventa proprietà del Consorzio sanità.
Data la varietà di programmi utilizzati dai partecipanti al momento del reclutamento, è necessario rendere Koinè, con alcuni accorgimenti tecnici, compatibile con i diversi software. Ciononostante oltre il 90 per cento dei partecipanti opta per il nuovo pacchetto. «Un dato» commenta Paolo Longoni, uno degli organizzatori, «che testimonia la forte motivazione dei partecipanti e la loro volontà di rendere il più possibile omogenea ed efficiente la raccolta dati». Contemporaneamente alla creazione del software prende corpo l'idea di collegare tra loro i computer degli associati con una rete BBS, acronimo di Bulletin Board System, che in pratica consiste in un servizio in linea, accessibile attraverso un modem inserito sulla normale linea telefonica commutata, funzionante come fonte di informazione centralizzata per file, programmi e messaggi. «E' una rete chiusa che garantisce alta velocità di trasmissione e grande capacità di archiviazione dei dati a costi di realizzazione e gestione relativamente contenuti» dice Longoni.
Le aziende farmaceutiche colgono al volo l'importanza di Koinè, e molte contattano il CoS per comperare l'esclusiva, ma senza successo: il CoS, infatti, ritiene essenziale rimanere l'unico proprietario dei dati raccolti, rimanendo libero di decidere la loro vendita sia al settore pubblico sia a quello privato. «In questo senso siamo arrivati a un accordo con una società di servizi esterna che farà da filtro per la commercializzazione delle informazioni su specifica richiesta per progetti di ricerca preventivamente concordati con istituti scientifici, università, ospedali, aziende sanitarie o farmaceutiche» precisa Longoni.
«I primi guadagni serviranno a ripagare lo sforzo finanziario sostenuto per realizzare il progetto; i successivi, invece, come previsto dalla statuto non profit delle cooperative, verranno reinvestiti in beni e servizi per i soci».
Fin qui i propositi, ma quali dati verranno raccolti? «Il concetto è semplice» sottolinea Gianni Tognoni, epidemiologo dell'Istituto Mario Negri di Milano e consulente scientifico di Koinè. «Quando si riuniscono in gruppi che riconoscono di avere una responsabilità collettiva verso la popolazione degli assistiti, i medici di medicina generale si trasformano in un ottimo osservatorio epidemiologico, e in questo caso un archivio elettronico comune può diventare una preziosa risorsa scientifica, come hanno dimostrato le informazioni raccolte dal General Practice Research Database».
In medicina generale la necessità di formare gruppi nasce vent'anni fa, quando al Negri partono i primi studi su come usare in modo semplice l'informatica per inserire nel computer i dati essenziali per la pratica clinica di tutti i giorni. Il database che fotografa il quotidiano, infatti, è il modo migliore di unirsi: sapendo che ogni medico ha in cura un certo numero di pazienti, per seguire la storia naturale di una malattia basta costruire giorno per giorno una popolazione che può poi essere descritta e analizzata nel tempo. «Per arrivare a questo, però, la raccolta dei dati va pensata per obiettivi e non per prestazioni» puntualizza Tognoni «in quest'ultimo modo, infatti, le informazioni registrate sono dispersive e poco utili». Un esempio? Al Negri è appena terminato uno studio, svolto in collaborazione con alcuni medici di famiglia su una gruppo di anziani con ipertensione arteriosa, seguiti con una minischeda di registrazione contenente i dati pressori e la descrizione di un'eventuale comorbidità. «Il lavoro del medico consisteva nel visitare il paziente cinque o sei volte l'anno misurando la pressione e annotando le complicazioni: quello che ogni professionista deve fare per garantire un minimo di buona pratica clinica» dice l'epidemiologo del Negri. «Così, senza fatica, quattromila pazienti sono stati seguiti per dodici anni, e i risultati verranno pubblicati a livello internazionale». Partendo dalla routine giornaliera, quindi, i medici di medicina generale sono in grado di studiare facilmente coorti di pazienti con patologia omogenea. Basta accordarsi sui protocolli da seguire con apposite linee guida e raccogliere i dati nel computer. «Muoversi in gruppo è l'unico modo per diventare produttori, e non solo utilizzatori, di conoscenza, e quindi di fare formazione permanente» dice Tognoni. «In tal modo i fondi per l'aggiornamento, oggi usati per rimborsare le spese dei sostituti in caso di partecipazioni a conferenze o convegni, potrebbero essere impiegati meglio. Infatti un gruppo di medici di famiglia che, a fronte di un lavoro annuo di non più di 40-100 ore a testa, si impegna a produrre dati sull'andamento dei propri pazienti potrebbe chiedere incentivi non di tipo amministrativo come avviene ora, ma di ricerca, e ciò permetterebbe alla medicina generale di diventare più competitiva». Per questo Koinè è importante, anche se molte difficoltà rimangono da superare. «Il progetto è ancora troppo complicato, e ha bisogno di una prova sul campo» prosegue Tognoni. «Spesso in chi decide di raccogliere dati si innesca uno strano meccanismo che impone di fare cose diverse da quelle di tutti i giorni e quindi di tarare il software sul massimo della complessità, registrando il maggior numero possibile di informazioni. Bisogna invece raccogliere pochi dati mirati, procedendo in un secondo tempo a eventuali approfondimenti su sottogruppi a rischio in cui raccogliere altri dati. L'idea di un software universale è scomparsa da tempo: nella raccolta di dati biomedici, eterogenei per definizione, la logica generale va applicata caso per caso».
Dati raccolti dal progetto Koinè
  • prescrizioni di farmaci, richieste di esami, consulenze specialistiche, ricoveri, servizi (per esempio ADI) e presidi medico chirurgici
  • dati descrittivi (demografici, antropometrici, biologici e strumentali)
  • incidenza, prevalenza, morbilità e mortalitàdelle malattie
  • comportamenti professionali in patologie rilevanti, e analisi delle modificazioni indotte da linee guida disponibili in rete
  • farmacoeconomia e farmacovigilanza
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Ben indirizzato, dunque, Koinè può raccogliere informazioni su malattie radicalmente diverse tra loro. Tra queste ci sono le polmoniti di comunità, che non durano più di dieci giorni richiedendo una raccolta dati limitata e un breve follow up. «Con infezioni di questo genere lavorare in rete permette di valutare in tempi brevi l'efficacia di diversi trattamenti, argomento oggi ancora discusso» dice Tognoni. «Se ogni medico recluta dieci pazienti, 500 medici possono mettere insieme 5.000 casi valutando, magari, tre trattamenti comparativi. Così facendo in tre mesi diventa possibile raccogliere dati che la letteratura mondiale aspetta da anni». Ma Koinè serve anche nel follow up di malati cronici: il medico di base, infatti, cura normalmente pazienti con patologie di lunga durata, come diabetici o cardiopatici, che tornano a intervalli per le ricette. Basta quindi decidere quale malattia seguire, per esempio l'ipertensione, e in una prima visita misurare la pressione in modo approfondito, facendo poi una serie di controlli, nel momento in cui il paziente torna per le ricette, in cui si registrano le complicazioni. In questo modo il medico generale è in grado di identificare sottogruppi di pazienti a differente rischio cardiovascolare seguendoli nel tempo senza fatica. «Il vantaggio della medicina generale vista con la logica Koinè è di inserire l'osservazione clinica in un filo conduttore già stabilito, dal momento che il paziente torna dal medico di sua volontà per le prestazioni. Si tratta solo di utilizzare quest'enorme risorsa per raccogliere senza fatica ciò che in ospedale, dove il paziente spesso non torna spontaneamente, è molto più difficile radunare» spiega Tognoni. «Ciò non solo rende la professione di medico di famiglia più interessante, ma permette una raccolta di informazioni su tutto il territorio nazionale. Con un archivio comune, per esempio, si possono campionare dati sulla storia naturale del diabete in zone dove è in vigore o meno una collaborazione con i diabetologi ospedalieri, oppure dove è presente o no un centro antidiabetico o in regioni diverse con differenti contesti sanitari».
Ma un progetto come Koinè è interessante anche per le aziende sanitarie. «Facciamo l'ipotesi» continua l'epidemiologo «che una ASL voglia migliorare la gestione intra ed extraospedaliera dei pazienti colpiti da scompenso cardiaco cronico, dal momento che ogni ricovero per scompenso costa in media circa 25 milioni. A questo scopo può mettere a punto un progetto in cui un osservatorio di medici di base raccoglie dati per chiarire quali sono le cause di riospedalizzazione che una volta chiarite potranno essere eliminate con opportuni interventi».


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© Occhio Clinico febbraio 1999