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Screening prostatico: perseverare è diabolico

Occhio Clinico pubblica il documento con cui i medici di famiglia protestano contro un progetto della Regione Lombardia

Nel novembre del 1998, la giunta regionale della Lombardia aveva deliberato il progetto di promuovere lo screening del cancro alla prostata utilizzando il dosaggio dell'antigene prostatico specifico (PSA). Occhio Clinico (1999; 1: 15) aveva affrontato l'argomento documentando come le prove scientifiche della utilità di questo strumento di prevenzione mancassero e che anzi fossero numerosi i pericoli insiti in esso. Oggi, di fronte alla conferma di tale proposta, le quattro principali società scientifiche che riuniscono i medici di medicina generale hanno sottoscritto un documento di esplicita critica di questa iniziativa, dimostrando un'unitarietà di intenti che raramente si era segnalata tra le organizzazioni della medicina di famiglia.

Alla attenzione di: Assessore alla sanità della Regione Lombardia / Direttori generali ASL Regione Lombardia

Il Consiglio della Regione Lombardia, con delibera 1.294 del 29 luglio 1999 dal titolo «Piano oncologico regionale per il triennio 1999-2001 e istituzione dei dipartimenti oncologici in Lombardia», pubblicata sul III supplemento al numero 35 del Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia del 3 settembre 1999, ha stabilito di attuare una campagna di diagnosi precoce dei tumori della prostata.
Essa, come si legge, riguarda in particolare l'attuazione di «un programma di screening mirato, selezionando i pazienti maschi con età uguale o maggiore a 60 anni, che contempli la valutazione specialistica urologica e la determinazione del PSA nei casi sospetti…».
Le Società scientifiche di medicina generale firmatarie del presente documento osservano che:
  • se per screening «mirato» si intende il praticare indagini diagnostiche su soggetti sintomatici, non ha senso parlare di screening, né pubblicizzare l'iniziativa, né tantomemo sovrapporre campagne di qualsiasi genere al normale, doveroso e autonomo compito professionale dei medici;
  • allo stato attuale delle conoscenze, lo screening del carcinoma prostatico non è di provata efficacia, e sono in corso studi a livello internazionale per chiarire il problema;
  • in tale situazione di incertezza, solo l'American Urological Association è schierata a favore dello screening (mediante esplorazione rettale e PSA) negli ultracinquantenni, mentre l'American Cancer Society, citata nella delibera come favorevole, in realtà raccomanda ai medici di proporre lo screening in un rapporto interpersonale tra medico e paziente, che consenta di valutare i pro e i contro lasciando la decisione finale all'interessato, e si è espressa esplicitamente contro ogni ipotesi di promozione di screening di massa. Dello stesso avviso è l'American College of Physicians [...]. Decisamente contrarie, in assenza di prove di efficacia, sono invece l'US Preventive Services Task Force & National Cancer Institute, la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination e il National Screening Committee inglese;
  • il CNR e l'Associazione italiana per la ricerca sul cancro affermano al riguardo che «al momento non esiste alcuna prova scientifica di efficacia dello screening condotto con uno o più dei test disponibili; è addirittura possibile che lo screening sia dannoso; fino a che gli studi in corso non avranno chiarito il ruolo dei vari test, non è lecito né etico realizzare lo screening. In particolare la prescrizione del PSA in soggetti in cui non esiste un fondato sospetto di neoplasia va scoraggiata e non finanziata con denaro pubblico».
Tali posizioni derivano dal fatto di non poter distinguere allo stato attuale delle conoscenze le forme evolutive da quelle che resteranno asintomatiche per tutta la vita, che sono la maggioranza; inoltre vi è incertezza sul tipo di trattamento ottimale delle neoplasie riscontrate (soprattutto quelle intraparenchimali), a fronte della non irrilevante quota di effetti collaterali legati alla terapia (soprattutto chirurgica).
La mancata previsione di un limite massimo di età per la partecipazione alla campagna, oltre che il limite inferiore fissato a 60 anni, sono poi in aperta contraddizione con tutte le posizioni espresse a livello internazionale, nelle quali si sottolinea l'inopportunità di effettuare la ricerca di tumori prostatici asintomatici in soggetti con attesa di vita inferiore a 10 anni e il potenziale (ancorché tutto da dimostrare) maggior vantaggio nei soggetti di età inferiore a 60 anni [...].
Se, nonostante tutto ciò, le ASL decideranno di attuare lo screening del carcinoma prostatico, si ritiene assolutamente inderogabile che vengano chiaramente esplicitati preliminarmente e già nella fase di presentazione al pubblico, cioè prima della visita specialistica:
  • i possibili vantaggi e svantaggi dello screening, in modo che i soggetti interessati possano fare una scelta autonoma e informata;
  • che la comunità scientifica internazionale lo ritiene un intervento di efficacia non dimostrata e dal rapporto beneficio-rischio molto incerto.
Il medico di medicina generale ha il dovere di tutelare la salute dei propri assistiti e di favorire la possibilità di scelte autonome e consapevoli da parte dei pazienti. Per questo motivo la medicina generale rifiuta il ruolo passivo e acritico affidatole dal Piano oncologico regionale. Nel caso lo screening del tumore della prostata venga realizzato, i medici di famiglia non potranno venir meno ai doveri imposti dall'etica e dalla professionalità e informeranno correttamente i loro pazienti sui possibili benefici e rischi dell'iniziativa. Non sarà in ogni caso possibile utilizzarli come semplice cinghia di trasmissione per pubblicizzare e favorire l'invio dei pazienti ai centri specialistici, ai quali rivolgiamo anzi formale richiesta di dissociazione da tale iniziativa.

Milano, 5 settembre 2000

Centro studi e ricerche in medicina generale (CSeRMEG) - Il presidente nazionale: Vittorio Caimi
Società italiana di medicina generale (SIMG) - Il presidente regione Lombardia: Germano Bettoncelli
Dipartimento italiano di medicina di famiglia (DIMF) - Il segretario nazionale: Francesco Carelli
Società nazionale di aggiornamento medico interdisciplinare (SNAMID) - Il presidente nazionale: Virginio Bosisio


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