IN ITALIA - settembre 2000

Lavorare insieme è meglio ma sono pochi a farlo

A vent'anni dai primi incerti tentativi sono ancora esigue le esperienze di medicina di gruppo: è certo il vantaggio ma ancora complicata l'organizzazione	Stanati con difficoltà Una collaborazione scarsa Organizzare il lavoro Esperienza sottotono Notizie buone e cattive Più esperienza sul campo

Storia delle motivazioni

I primi tentativi di medicina di gruppo in Italia sono iniziati circa vent'anni anni fa, sull'esempio dell'esperienza britannica ormai trentennale. Una prima valutazione venne fatta nel 1986 ad Arcugnano (VI), nel corso di un convegno organizzato dallo CSeRMeG dal titolo La medicina di gruppo: valutazioni generali e analisi delle esperienze in atto in Italia. Le realtà allora censite erano otto, tutte concentrate in alcune regioni del Nord. Si trattava di gruppi nati spontaneamente, autogestiti, non riconosciuti ufficialmente dal Sistema sanitario nazionale. Nonostante queste esperienze fossero tra loro scollegate, alcuni denominatori indicavano un embrione comune. I pionieri della medicina di gruppo si riconoscevano in una serie di motivazioni professionali e in un itinerario umano, culturale e sociale. Gli obiettivi dichiarati, e tuttora validi, erano: alzare il livello della propria professionalità insieme a quello della qualità del lavoro; garantire ai pazienti una maggiore disponibilità con l'ampliamento delle fasce orarie d'apertura dell'ambulatorio; garantire una reperibilità maggiore per le urgenze; ampliare i tipi di prestazione erogata in termini sia di patologie gestibili sia di disponibilità di strumentazioni; avvalersi della collaborazione di personale infermieristico o di segreteria; utilizzare la medesima forma di cartella clinica; utilizzare protocolli diagnostici e terapeutici comuni; sviluppare la ricerca epidemiologica e clinica; organizzare il tirocinio pratico per i futuri medici di medicina generale e quello per il personale paramedico; sviluppare un rapporto diverso con gli specialisti e i medici ospedalieri; facilitare gli obiettivi del distretto sanitario. C'erano però da affrontare anche alcune difficoltà pratiche, ancora attuali anche se forse più superabili: trovare una struttura adatta, dove potessero essere presenti almeno due medici e un'infermiera; reperire sul mercato del lavoro una figura professionale nuova (metà segretaria e metà infermiera), assumerla e pagarla, senza disporre di incentivi economici; affrontare le spese di gestione di un poliambulatorio che, pur condivise, sono comunque alte; affrontare il costo della tecnologia utile per qualificare un ambulatorio di medicina generale e in grado di rispondere a standard di qualità; programmare visite su appuntamento, che da un lato razionalizzano il lavoro, ma dall'altro ne aumentano le ore con costi non indifferenti in termini di impegno di segreteria; passare da un rapporto di fiducia tra il medico e il paziente a quello tra i medici e i pazienti; impostare una relazione tra i medici e tra questi e il personale: un confronto periodico che valorizzi e mantenga nel tempo un comportamento omogeneo del gruppo nei confronti degli assistiti, del distretto, dell'SSN e della pratica medica; non cadere nella routine quotidiana, che rischia di fare dimenticare le motivazioni e gli obiettivi della medicina di gruppo.

L'esperienza della medicina di gruppo in Italia, nonostante sia iniziata ormai dagli anni ottanta (vedi il riquadro a lato), non ha certo avuto lo sviluppo che si pensava, a fronte di indubbi vantaggi sia per i medici sia per i pazienti. I primi condividono le spese, il personale e la tecnologia d'ambulatorio, così come possono confrontarsi per i dubbi diagnostici, scambiarsi le conoscenze specialistiche e avere la possibilità di svolgere insieme lavori di ricerca e di studio. Gli assistiti beneficiano di un ambulatorio aperto più ore al giorno, della presenza contemporanea di più medici che possono valutare un disturbo, e della maggiore possibilità di reperire un medico conosciuto in caso d'urgenza.
Eppure, sulla base dei dati ottenuti da un'inchiesta su quanti sono i gruppi esistenti in Italia, e su come sono organizzati, la situazione non appare confortante.

Stanati con difficoltà
Attraverso il Centro studi e ricerca in medicina generale (CSeRMeG) è stata inviata una richiesta di informazioni ai 103 Ordini dei medici d'Italia, che, per convenzione, ricevono la comunicazione e il regolamento interno delle realtà di medicina di gruppo della propria provincia. Dopo vari mesi d'attesa sono pervenute soltanto le risposte di 19 Ordini: sette (Lecco, Cosenza, Rimini, Alessandria, Grosseto, Brescia e Terni) non hanno fornito notizie, appellandosi alla legge sulla privacy e tre (Ragusa, Trieste, L'Aquila) hanno comunicato che non risultavano iscrizioni del genere nella loro provincia. Inoltre, l'Ordine dei medici di Firenze ha segnalato solo il numero e i componenti, ma non l'indirizzo delle Medicine di gruppo della provincia.

Tabella 1. Pochi nello stivale
provincia	n. gruppi
Belluno	3
Catania	3
Firenze	55
Genova	20
La Spezia	3
Pordenone	2
Roma	63
Venezia	6
Verona	21
altre	5
totale	181

Dalle notizie giunte, le realtà di medicina di gruppo censite sono 181, distribuite per provincia come indicato in tabella 1.Sono pari a circa il 3 per mille degli ambulatori di medicina generale, e i medici coinvolti sono 346, di cui 61 donne e 285 uomini..

Una collaborazione scarsa
Purtroppo, su 126 gruppi interpellati (di cui era noto l'indirizzo), solo 24 hanno risposto al questionario inviato, per un totale di 86 medici. La popolazione coinvolta è di 100.150 persone, con una media di 1.200 assistiti per medico. Questo buon numero di pazienti per ogni medico può derivare dal fatto che più della metà dei gruppi è operativa già da anni (tra il 1980 e il 1997). Inoltre la riunione di più medici, con i vantaggi e i servizi offerti agli assistiti cui si è accennato all'inizio, può essere un incentivo per l'iscrizione.
La metà dei medici coinvolti si è laureata tra il 1977 e il 1982, anni di grande fermento sia culturale sia sindacale per quanto riguarda la medicina generale. E' naturale che alcuni neo laureati, dopo aver provato per qualche anno a lavorare da soli, abbiano deciso di affrontare l'esperienza dell'associazione. Il numero di colleghi varia da due a sei, ma oltre i due terzi dei gruppi erano formati da tre-quattro medici, quasi a indicare il numero ideale di componenti.

Figura 1. Chi ha risposto

La percentuale di specialisti è alta (oltre il 70 per cento); nell'esperienza di gruppo si possono largamente condividere le conoscenze specialistiche dei vari componenti: questo spesso riduce gli spostamenti dei pazienti e permette di aumentare le conoscenze scientifiche di tutto il gruppo. E' anche possibile che alcuni specialisti scelgano volontariamente l'area della medicina di famiglia proprio per la rivalutazione che questa ha avuto dal punto di vista sia della professione sia della ricerca scientifica.
L'analisi delle apparecchiature tecnologiche presenti negli ambulatori mette in luce l'auspicato sfruttamento delle potenzialità del lavoro in gruppo, anche se non totale, come illustrato nella tabella 2: in un caso manca il telefono, nove studi lavorano in rete e uno è collegato con il centro prenotazioni della ASL. Solo due ambulatori hanno una sterilizzatrice per i ferri e possono quindi fornire un servizio di piccoli interventi.
La figura 2 mostra come sono organizzati i rapporti tra i medici e i pazienti. La registrazione dei dati è in gran parte su computer, utilizzato da 19 gruppi, anche se in sette permane un misto di registrazione elettronica e cartacea, forse perché i dati sono in fase di trasferimento. Solo in un caso è tenuto un registro per età e sesso, ma tale esigenza è superata automaticamente dall'anagrafe computerizzata, che permette di richiamare queste informazioni in pochi minuti.

Figura 2. Rapporto tra curante e assistito

• screening di massa per mammella, prostata e cute;
• ipertensione, dislipidemia, osteoporosi, epatite virale, broncopneumopatie croniche ostruttive, asma, tumori ginecologici, della prostata e del colon-retto;
• bilanci di salute, allattamento, svezzamento, alimentazione, screening dell'udito e della vista, dentizione, vaccinazioni;
• igiene ambientale e dieta per asma, carie, incidenti domestici, obesità;
• educazione al cambiamento degli stili di vita negli abusi di alcol e fumo, corretto utilizzo dei farmaci.

Esperienza sottotono
A giudicare dal numero irrisorio di realtà di medicina di gruppo censite con questa indagine rispetto alla totalità dei medici di famiglia italiani, è chiaro che, come accennato all'inizio dell'articolo, non c'è stato lo sviluppo atteso da coloro che negli anni ottanta si sono battuti per il riconoscimento e l'incentivazione di questo modo di lavorare da parte del Sistema sanitario nazionale. Lo scarso dibattito sull'argomento, le non incisive lotte sindacali per favorire tale pratica di lavoro e l'ancestrale diffidenza tra colleghi sono tre degli ostacoli che hanno condizionato lo sviluppo su larga scala di questa pratica. Con la Convenzione del gennaio 1996 sono state aperte nuove possibilità attraverso le contrattazioni sindacali in sede regionale. Sono nate così forme di associazioni mediche che erogano servizi che aumentano la potenzialità e l'incisività della medicina generale sul territorio. Gli incentivi in tale direzione sono stati rinforzati nel rinnovo della Convenzione nel 2000 che peraltro, al momento della stesura di questo articolo, è in forse a causa della bocciatura da parte del Consiglio di Stato.La medicina di gruppo viene infatti ritenuta lesiva del diritto del paziente a un rapporto esclusivo col proprio curante (vedi al proposito la discussione di questo numero).
E' da sottolineare la difficoltà incontrata nella raccolta di informazioni e la scarsità delle stesse. Infatti la fotografia fatta analizzando 24 gruppi di medici è riduttiva, se si considera che corrisponde solo al 13,2 per cento delle realtà di cui si è venuti a conoscenza, senza contare tutti gli altri gruppi non dichiarati dagli Ordini dei medici che si sono trincerati dietro la legge sulla privacy o che non hanno mai risposto.
Inoltre, il questionario analizza bene gli aspetti organizzativi, ma è necessariamente riduttivo rispetto alle questioni relazionali, che pure occupano un aspetto di rilievo nelle forme di lavoro di gruppo.

Notizie buone e cattive
In ogni caso emergono alcuni dati purtroppo sconfortanti, su cui è utile una riflessione, accanto ad altri che confermano la potenzialità della medicina di gruppo sia riguardo ai servizi offerti agli assistiti sia ai vantaggi per i medici.
Sconfortante è constatare l'esiguo patrimonio di tecnologia: è pur vero che può essere superflua nell'ambulatorio di un medico di famiglia che opera nelle città o nei paesi limitrofi, con grande concentrazione di ospedali, poliambulatori specialistici e laboratori d'analisi. Al contrario, nelle realtà disgregate come valli o piccoli paesi isolati, dove la tecnologia nell'ambulatorio del medico di famiglia potrebbe essere essenziale, è spesso impossibile realizzare una medicina di gruppo e di conseguenza mettersi nelle condizioni di condividere le spese.
Un altro dato su cui riflettere è la bassa percentuale di medici che visita su appuntamento. La scelta della modalità di accesso all'ambulatorio dipende da vari fattori e ostacoli: per esempio, organizzare la ricezione telefonica delle prenotazioni comporta un dispendio di energie e un costo rilevanti. Nonostante riunirsi in gruppo permetta più facilmente l'assunzione di personale di segreteria o infermieristico, i dati raccolti indicano una preferenza per il tempo parziale, quindi verosimilmente un impiego limitato quasi sempre alla ripetizione di ricette per patologie croniche. La programmazione delle visite deve poi tenere conto dell'eterogeneità delle richieste e delle patologie presentate dai pazienti in un ambulatorio di medicina generale: la semplice tonsillite che si può liquidare in pochi minuti si alterna a disturbi di tale rilevanza che difficilmente si risolvono in breve tempo.
E' positiva invece la disponibilità di tutti i medici del gruppo in caso d'urgenza. Qui il vantaggio per gli assistiti è lampante: poter fare affidamento su più medici conosciuti e stimati, in caso d'urgenza, è comunque rassicurante oltre che utile nel momento del bisogno (in proposito vedi anche Occhio Clinico Pediatria 2000; 4: 25). D'altro canto questa modalità di lavoro è vantaggiosa anche per i medici: oltre alla vicendevole copertura di fronte alle urgenze, è possibile accordarsi per godere di spazi liberi senza preoccupazioni.
Sono positive anche la possibilità di consulto all'interno del gruppo e la condivisione delle cartelle cliniche, cartacee o computerizzate, è uno strumento mnemonico e di ricerca, anche se parziale. La condivisione di uno stesso tipo di cartella permette a ogni medico una più facile e rapida lettura dei dati registrati e quindi una migliore gestione dei disturbi degli assistiti. Fra l'altro, la percentuale elevata di specialisti tra coloro che praticano la medicina di gruppo è un ulteriore elemento che potenzia l'utilità del consulto interno.

Più esperienza sul campo
La popolazione assistita da ciascun gruppo si aggira tra 3.600 e 7.200 persone in relazione al numero dei medici che lo compongono. Questo significa che chi lavora in gruppo ha la possibilità di trovarsi di fronte a patologie che non vedrebbe mai o solo raramente se lavorasse da solo, anche a massimale pieno. Tutto ciò permette di mantenere alta l'attenzione su sintomi e segni legati a malattie poco frequenti e quindi più difficilmente riconoscibili. Inoltre, l'aggiornamento risulta essere una pratica diffusa e la possibilità di confrontarsi all'interno del gruppo rende questo momento vivace e interessante e induce i medici a essere presenti.
Per quanto riguarda la ricerca scientifica, da qualche anno anche i medici di medicina generale esprimono domande originali e impostano ricerche a partire dalla specificità del loro lavoro. Al momento però si può affermare che la ricerca non è patrimonio dei medici che lavorano in gruppo, anche se è intuibile che l'ausilio del personale paramedico sia di estrema utilità e, alle volte, sia l'elemento determinante nel decidere la partecipazione a una ricerca. In ogni caso, la maggior parte dei medici di medicina generale che lavora in gruppo si rende conto della potenzialità che tale forma organizzativa può esprimere anche nel campo della ricerca.
L'organizzazione giuridico finanziaria rappresenta infine una questione da affrontare, dato che al momento non c'è chiarezza. Tenuto conto delle implicazioni finanziarie che comporta la condivisione delle spese e l'assunzione del personale, anche per il pagamento delle tasse, sarebbe utile che il legislatore trovasse una soluzione fiscale equa e semplice a una modalità di lavoro ormai riconosciuta dal Sistema sanitario nazionale.
A conclusione di questa indagine, c'è da chiedersi se sia possibile individuare differenze significative tra essere organizzati in gruppo e lavorare da soli. Con la medicina di gruppo vengono forniti più servizi agli assistiti con minor dispendio di energie e minori costi, ed è possibile l'assunzione di personale paramedico o di segreteria difficilmente sostenibile da chi lavora da solo. Questo consente a ogni singolo medico del gruppo di ridurre la parte burocratica e ripetitiva del lavoro, per poter affrontare la funzione primaria della diagnosi e cura.

Si ringraziano i compagni di lavoro, nonché amici, Giovanni Moretti, Loredana Ferrua, Bruna Gariboldi e Daniela Cerizza, e tutti i medici che hanno collaborato rispondendo al questionario.

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