INSONNIA NEGLI ANZIANI - settembre 2000

Il peso degli anni non chiude le palpebre

Coll'avanzare dell'età, si dorme sempre meno. Una verità che ha le sue ragioni fisiologiche, ma anche molte cause psicologiche e iatrogene. Per concedere riposo notturno all'anziano è meglio ricorrere alle regole comportamentali piuttosto che ai farmaci	Il destino segnato Un tempo limitato Utili compagni di letto Interventi sulle abitudini Difficile farne a meno Ritmo disorganizzato Bibliografia

IL CASO – Sola e senza riposo

La signora Tina F. non fa una notte di sonno come si deve da parecchi anni: prima a causa di una madre affetta da demenza senile, che richiedeva assistenza ventiquattr'ore su ventiquattro; poi, appena seppellita lei, l'arteriosclerosi del marito si è aggravata, in un crescendo dai TIA all'ictus, per finire con una spossante lungodegenza nel letto di casa. Notti passate con un occhio chiuso e l'altro no, sempre vigile e pronta a intervenire a ogni richiamo, a ogni lamento. Ora anche il marito è morto da alcuni mesi, ma la signora Tina è venuta a dirmi che ancora non riesce a dormire, nonostante il lorazepam: il sonno è spesso interrotto e alle quattro del mattino è definitivamente svanito. Anche lei ha passato i settanta e la sua giornata, ora che non deve badare che a se stessa, è scandita dall'assunzione della pillola per la pressione, di quella per il colesterolo, dell'antiaggregante piastrinico, e dal ricorrere della tormentosa preoccupazione per la situazione coniugale del figlio, sempre sull'orlo della catastrofe. Mi domanda se c'è qualcosa da fare per lei (funzionerebbe la melatonina?), ma il suo tono è di rassegnato sconforto.

«Di tutti i piaceri che lentamente mi abbandonano, uno dei più preziosi, e più comuni al tempo stesso, è il sonno. Chi dorme poco o male, sostenuto da molti guanciali, ha tutto l'agio per meditare su questa voluttà particolare... Qui, come in altre cose, il piacere e l'arte consistono nell'abbandonarsi deliberatamente a quest'incoscienza felice, nell'accettare di essere sottilmente più deboli, più pesanti, più leggeri, più vaghi dell'essere nostro. L'uomo che non dorme si rifiuta più o meno consapevolmente di affidarsi al flusso delle cose... Cerchiamo di entrare nella morte ad occhi aperti» (1).
Così la scrittrice francese Marguerite Yourcenar descrive, per bocca dell'ormai morente imperatore Adriano, il rapporto della vecchiaia col sonno.

Il destino segnato
Molti studi hanno cercato di appurare se l'insonnia sia un portato inevitabile della senilità o se essa dipenda invece dalle situazioni patologiche che più frequentemente coinvolgono l'età avanzata: rilevazioni polisonnografiche in soggetti anziani perfettamente sani dimostrano che col progredire dell'età diminuiscono sia la continuità, sia la profondità del sonno.
Aumenta, infatti, il numero dei risvegli transitori e si abbrevia il sonno a onde lente e, seppure in misura meno rilevante, anche il sonno REM (vedi il riquadro sulla fisiologia del sonno).
La ridotta attività aerobica dell'anziano è la probabile causa della diminuzione del sonno a onde lente (il cosiddetto sonno delta) che infatti è mantenuto in chi, a parità di età, pratica un costante esercizio fisico (2). Il mancato esercizio favorisce inoltre, insieme alla scarsità degli stimoli ambientali, la perdita della ritmicità circadiana sonno-veglia. Anche le fluttuazioni nictemerali della temperatura corporea sono più sfumate nel vecchio e, in particolare, la temperatura corporea notturna aumenta, forse a causa di una minore produzione di melatonina (3).
Si conviene però che le modificazioni legate all'età non determinano che una piccola parte dell'insonnia nell'anziano, il cui riposo è reso frammentario e insufficiente dall'accumularsi delle patologie fisiche e delle sofferenze morali di tutta una vita, nonché del contributo iatrogeno dei farmaci intesi ad alleviarle.
Le malattie reumatiche infliggono dolori che possono disturbare il riposo notturno, così come lo disturbano la dispnea da broncopneumopatie ostruttive o da patologie cardiache (anche Adriano si descrive «sostenuto da molti guanciali»); inoltre il cardiopatico può essere affetto da ipossia periferica che ostacola l'addormentamento.

L'architettura del sonno

Durante il sonno si susseguono varie fasi di attività elettroencefalografica con caratteristiche peculiari: la fase 1 caratterizza il passaggio dalla veglia al sonno con attività lenta, seguita, dopo pochi minuti, dallo stadio 2, contraddistinto da ulteriore rallentamento dell'attività eeg e comparsa di fusi del sonno e di complessi K, che traggono origine da strutture cerebrali profonde. Onde lente ad ampio voltaggio caratterizzano anche gli stadi 3 e 4 che vengono abitualmente chiamati sonno delta. In un giovane adulto, circa 90 minuti dopo l'addormentamento (latenza del REM), compaiono all'elettroencefalogramma un'attività rapida e all'elettrooculogramma scariche di movimenti oculari rapidi (Rapid Eye Movements, REM) che caratterizzano lo stadio del sonno in cui avviene l'esperienza onirica. La durata della latenza del REM ha significato diagnostico: nelle psicosi essa è più corta che di norma. Anche se con l'invecchiamento si abbrevia fisiologicamente, una latenza del REM inferiore a 60 minuti in un adulto suggerisce un disturbo affettivo maggiore. I periodi REM terminano con brevi risvegli o con il ritorno alla fase 2 del sonno, concludendo un ciclo del sonno; il sonno notturno è composto da tre a cinque cicli consecutivi, lunghi circa 90 minuti. I vari stadi che costituiscono i cicli hanno predominanza diversa nel corso della notte: gli stadi 3 e 4 prevalgono nella prima parte, mentre i periodi REM sono più brevi nelle fasi precoci del sonno e aumentano in durata nell'ultima parte della notte. La percentuale di sonno REM dell'adulto (20-25 per cento del sonno totale) viene raggiunta nella prima infanzia, poiché i neonati dormono in REM otto ore su dieci. Il sonno delta rappresenta circa un quarto del sonno totale in un giovane adulto, mentre nel vecchio la percentuale scende a uno scarso 10 per cento, a meno che l'anziano non abbia conservato una regolare attività fisica di tipo aerobico. Dal punto di vista della regolazione neurovegetativa, il sonno REM è caratterizzato da ampie e irregolari variazioni della frequenza cardiaca e respiratoria e della pressione arteriosa, per attivazione del simpatico; si suppone che l'aumentata incidenza delle morti di prima mattina sia da correlarsi a questi eventi durante il sonno REM. Anche la temperatura corporea segue un ritmo circadiano per cui diminuisce durante la notte; il principale regolatore di questo ritmo è situato nel nucleo soprachiasmatico dell'ipotalamo, che regola anche l'increzione di ormoni come la melatonina e il cortisolo. Il ciclo sonno-veglia è sincronizzato con i ritmi circadiani della temperatura e della secrezione di cortisolo, con la mediazione dell'esposizione alla luce che governa la secrezione di melatonina da parte della pineale.

Un eventuale allettamento prolungato, qualunque ne sia la ragione, fa cedere a ripetuti sonnellini durante il giorno, col risultato di sovvertire la ciclicità del sonno.
Anche i disturbi cerebrovascolari e le demenze tendono a disorganizzarne il ritmo. Inoltre l'anziano presenta spesso quadri franchi o subclinici di depressione, costretto com'è a elaborare un lutto o l'angoscia della solitudine o il timore della propria morte, e arriva a temere la notte.
A tutte le età, un'insonnia che duri da almeno un anno, specie se caratterizzata da risveglio precoce, deve essere considerata un sintomo prodromico, o, per lo meno, un fattore di rischio di depressione maggiore (4, 5).
Per la valutazione dell'insonnia del paziente anziano è quindi importante registrare in che modo si manifesta la cattiva qualità del sonno e fare un'anamnesi completa delle patologie e dei farmaci assunti; se è presente un partner è bene chiedere se il paziente russa, smette di respirare o tira calci.

Un tempo limitato
La signora Tina, protagonista del caso descritto, riassume in sé le caratteristiche che possono fare di una persona anziana un'insonne: è vedova, stremata da una lunga assistenza ai suoi cari, vive ansiosamente le vicende del figlio e, per di più prende molti farmaci.
Molte sono le sostanze che provocano, come effetto collaterale difficoltà ad addormentarsi: tra i più prescritti nella terza età ci sono alcuni antipertensivi (betabloccanti, calcioantagonisti, alfa metildopa, tiazidici), broncodilatatori (come teofillinici, ipratropio bromuro e salmeterolo) e i cortisonici. Un elenco più completo è nella tabella 2.
Possono inoltre favorire l'insonnia sostanze assunte per uso voluttuario oppure che entrano nella composizione di banali farmaci da banco, come la nicotina, la caffeina e le xantine in genere o l'alcol.
Mentre una modesta quantità di vino al pasto serale può aiutare a rilassarsi, una dose elevata, che qualcuno assume intenzionalmente a scopo ipnoinducente, altera l'architettura e la qualità del sonno.

Tabella 1
Classificazione in base alla durata
insonnia occasionale: alcuni giorni insonnia transitoria: meno di tre settimane insonnia cronica: più di un mese NB: le insonnie transitorie spesso si associano a eventi stressanti o lutti e vanno curate per non degenerare in insonnia psicofisiologica cronica.
Cause di insonnia cronica
malattie fisiche assunzione di farmaci abuso di sostanze neurotrope sindrome delle gambe senza riposo o delle apnee morfeiche disturbi psichiatrici disturbi del ritmo sonno-veglia (jet lag, turnisti) insonnia psicofisiologica

Non soltanto il caffè e il tè andrebbero proscritti dopo il primo pomeriggio, per via della lunga emivita della caffeina, ma anche le bevande a base di cacao o alcune bibite gasate, che disturbano il riposo notturno sia per l'effetto stimolante sia per l'effetto diuretico.

Tabella 2. Farmaci e sostanze che tengono svegli
alcol, caffeina, nicotina alfa metildopa anti MAO e triciclici ad azione stimolante betabloccanti broncodilatatori e teofillinici calcioantagonisti chemioterapici contraccettivi orali corticosteroidi e ACTH decongestionanti nasali con efedrina ormoni tiroidei tiazidici

Anche il fumo di sigaretta interferisce con l'architettura del sonno, allungandone la latenza e aumentando complessivamente il tempo di veglia (6); d'altro canto provoca disturbi del sonno, per un certo periodo, anche la sua brusca sospensione.
Quando il quadro anamnestico è fitto di elementi come quello del caso narrato in apertura, è difficile giungere a una definizione univoca del tipo di insonnia; bisogna anzi ricordare che spesso molte cause si sovrappongono, soprattutto nella vecchiaia.
Nel caso della signora Tina, all'impiego di farmaci che potenzialmente ostacolano l'addormentamento, si aggiungono l'uso protratto di una benzodiazepina a lunga emivita e probabilmente l'esistenza di un habitus psichico che favorisce la cosiddetta insonnia psicofisiologica o insonnia condizionata.
Questo termine indica una forma cronica che si sviluppa in un soggetto, di solito già con un sonno fragile, a causa di un evento o un periodo stressante, e che si mantiene anche dopo che la causa scatenante è cessata.
L'insonnia in questi casi si definisce condizionata perché chi ne soffre si prefigura, fin dal momento in cui si corica, l'impossibilità di dormire. La preoccupazione di non riuscire ad addormentarsi genera ansia al punto di trasformare la profezia in realtà (7).

Utili compagni di letto
Tutti i testi che trattano l'insonnia insistono sull'importanza e la necessità che il paziente tenga, per almeno due settimane, il diario dettagliato di come dorme, specificando cioè l'ora in cui è andato a letto, l'ora in cui si è addormentato, il numero dei risvegli notturni, l'ora in cui si è svegliato e la descrizione di tutto ciò che ha assunto (cibo, bevande e farmaci) durante la giornata.
Se però si restringe il disturbo alla popolazione degli ultrasettantenni, invece che a quella dai 55 anni in su come avviene nella maggior parte degli studi, si fa fatica a immaginare che questa sorta di compito a casa possa essere eseguito.
Sembra più realizzabile un attento vaglio delle conoscenze che si hanno del paziente in merito alle sue malattie croniche, ai suoi «vizi» e ai suoi dispiaceri, accompagnato da una meticolosa intervista sulle sue abitudini e orari.
Inoltre nessun diario, e neppure nessun questionario, ma soltanto una chiacchierata con un eventuale compagno di letto, potrà far sospettare due tipi di insonnia frequenti nell'anziano, quella da apnee notturne e quella da mioclono notturno, a volte associato alla sindrome delle gambe senza riposo.
Le apnee morfeiche, sia ostruttive, sia, più raramente, di origine centrale, sono interruzioni del respiro che durano almeno 10 secondi e che si concludono con un breve risveglio, a volte neppure ricordato dal paziente; si ripetono più volte durante la notte e sono responsabili di ipossiemia con sonnolenza diurna e irritabilità, poiché provocano una completa disorganizzazione del sonno, la cui fase profonda a onde lente è spesso assente.
La prevalenza del disturbo nella popolazione attempata, specie maschile, è alta: dal 30 al 50 per cento degli uomini anziani sani ha più di 20 episodi per notte.
Molti studi hanno messo in relazione il russamento con lo sviluppo delle apnee morfeiche, l'ipertensione e le malattie cardiovascolari (vedi anche Occhio Clinico 1996; 8: 38 e 1997; 6: 42).
Ai pazienti che soffrono di apnee ostruttive si può consigliare di perdere peso, di evitare la posizione supina e di ridurre l'alcol durante o dopo il pasto serale.
Provvedimenti più importanti (somministrazione di ossigeno con una cannula nasale o chirurgia delle prime vie aeree) vanno considerati solo sulla base della sonnolenza diurna e di un'eventuale compromissione delle funzioni cognitive. In presenza di edemi, si può valutare l'uso dell'acetazolamide, che stimola il respiro.
Il compagno di letto che tira calci e scompone le lenzuola, può essere affetto da mioclono notturno o sindrome dei movimenti periodici delle gambe nel sonno, in cui vi sono rapide contrazioni periodiche del muscolo tibiale anteriore. Spesso negli anziani il disturbo è associato alla sindrome delle gambe senza riposo, un imprecisato fastidio alle gambe che compare in posizione seduta o sdraiata e che viene alleviato solo dal movimento.
Nell'indagare il mioclono notturno, che provoca molteplici risvegli e sonnolenza diurna, occorre distinguerlo dagli innocui sussulti ipnici (la sensazione di caduta), dai crampi notturni e da una insufficienza vascolare periferica.
Il trattamento farmacologico non ipnotico si effettua con la somministrazione, al momento di coricarsi, di levodopa, bromocriptina o baclofene. Gli antidepressivi triciclici e serotoninergici possono invece peggiorare la sindrome. Gli ipnotici possono essere utili, ma vanno evitati se sono presenti anche episodi apneici, che potrebbero aggravarsi.

Interventi sulle abitudini
La valutazione globale dei disturbi del sonno deve condurre alla cura delle patologie sottostanti, a prevenire l'evoluzione da insonnia transitoria a insonnia cronica e a migliorare la qualità di vita del paziente: l'intervento può essere comportamentale o farmacologico.
Un recente studio ha stabilito che la terapia comportamentale migliora del 70-80 per cento il sonno di pazienti anziani con insonnia primaria (escludendo cioè le forme apneiche o con mioclono) e che il miglioramento si mantiene nel tempo, più a lungo di quello ottenuto con la terapia farmacologica (8).
Le strategie più efficaci sono le procedure di controllo dello stimolo al sonno e il regime di restrizione (vedi anche Occhio Clinico 1998; 2: 26).
Le regole per controllare lo stimolo sono semplici e utili: andare a letto solo quando si ha sonno e non usare la camera da letto per altre attività se non il dormire e quella sessuale. Se non ci si addormenta entro venti minuti bisogna alzarsi e cambiare stanza, per fare qualche facile lavoro manuale o leggere a luce bassa, evitando di guardare la televisione che irradia una luminosità vivida ad ampio spettro, con effetto risvegliante. E' utile anche svegliarsi alla stessa ora ogni mattina a dispetto delle ore di sonno: l'orario di risveglio è considerato il regolatore più importante del nostro ritmo circadiano.
Un riposo pomeridiano, se desiderato, è concesso solo per una mezz'ora entro le 15.
L'obiettivo delle raccomandazioni è ristabilire la connessione psicologica tra letto e sonno, sostituendola a quella tra letto e insonnia.
Il secondo intervento comportamentale è costituito dalla restrizione del sonno: se il paziente dichiara di passare a letto sette ore, ma di dormirne solo cinque, viene invitato a stare a letto solo cinque ore, trascorse le quali deve alzarsi. Quando arriva a dormire almeno l'85 per cento del tempo passato a letto, gli viene concesso di aumentarne la durata.
Poiché normalmente il paziente sottostima il tempo che ha effettivamente dormito, all'inizio della terapia ci sarà un certo debito di sonno che potrà essere colmato, per evitare la sonnolenza diurna, con un brevissimo sonnellino pomeridiano; il tentativo terapeutico è ovviamente quello di far coincidere il tempo trascorso a letto con la durata effettiva del sonno.
Questi interventi comportamentali vanno poi supportati dall'educazione alla cosiddetta igiene del sonno:

• praticare un'attività fisica regolare, di circa mezz'ora tre volte la settimana;
• assumere prima di dormire una banana o un altro alimento ricco di triptofano, oppure bere un bicchiere di latte (è caldo, apporta triptofano e richiama l'infanzia);
• favorire la vasodilatazione periferica riscaldando il letto o indossando calzerotti di lana;
• esporsi alla luce bianca solare al mattino (favorisce il ripristino del ritmo circadiano);
• dormire in una stanza silenziosa e fresca;
• mantenere un orario regolare in cui coricarsi e svegliarsi.

Difficile farne a meno

Le dodici tracce di Morfeo

La polisonnografia è l'esame più usato per lo studio del sonno. E' indicato solo quando si sospettano gravi patologie cardiache o respiratorie legate al sonno. Comprende la registrazione di alcune variabili durante il riposo: l'elettro-oculogramma, che misura i movimenti verticali e orizzontali degli occhi; l'elettroencefalogramma; l'elettromiografia del muscolo miloioideo e dei muscoli tibiali anteriori destro e sinistro, nonché dei muscoli intercostali, per misurare lo sforzo respiratorio; l'ecg; la misurazione della saturazione di ossigeno e del flusso aereo nasale e orale; la rilevazione dei movimenti respiratori con fasce toraciche e addominali.

Pur assumendo che la terapia comportamentale e quella farmacologica non si escludono mutuamente, è bene fare il punto sugli ipnotici a disposizione, soprattutto alla luce del loro impiego nell'età avanzata, che presuppone un metabolismo rallentato, una diversa distribuzione per i cambiamenti di composizione corporea in acqua e grassi (con aumento di questo comparto) e l'interazione con farmaci necessari per patologie coesistenti.
Cinque sono i principi da seguire per impostare una corretta terapia farmacologica:

• prescrivere il più basso dosaggio efficace;
• prescrivere assunzioni intermittenti (da due a quattro volte per settimana);
• prescrivere il farmaco per un periodo breve (mai superiore al mese);
• farlo sospendere con gradualità;
• fare attenzione alla sindrome da sospensione (rebound o peggioramento).

Ritmo disorganizzato

A occhi aperti

Pur essendo utili nelle insonnie transitorie, le benzodiazepine hanno un effetto disorganizzante sulla struttura del sonno, sopprimendo o ritardando la fase REM, aumentando la durata della fase 2 e riducendo la durata degli stadi 3 e 4; a causa della perdita del sonno profondo, l'uso troppo prolungato finisce per dare al paziente la sensazione di dormire poco e male e lo induce ad aumentarne la quantità.

La melatonina

La melatonina viene sintetizzata dalla ghiandola pineale a partire dal triptofano e dalla serotonina e secreta con un meccanismo neuroendocrino: informazioni luminose provenienti dalla retina vengono trasmesse alla ghiandola pineale attraverso il nucleo soprachiasmatico dell'ipotalamo e il sistema nervoso simpatico. Lo stimolo nervoso è l'epinefrina, la risposta ormonale è la melatonina che diffonde passivamente nel torrente circolatorio. La sintesi e il rilascio sono stimolati dal buio ed inibiti dalla luce. Negli umani, il picco di increzione è tra le due e le quattro del mattino con una successiva graduale diminuzione. Poiché la somministrazione a livelli farmacologici di melatonina predispone al sonno a prescindere dalla sincronizzazione del ritmo circadiano, l'effetto ipnotico potrebbe essere mediato dall'abbassamento della temperatura corporea interna; altri studi hanno ipotizzato che l'induzione del sonno avvenga modificando il livello cerebrale di neurotrasmettitori. La melatonina sembra anche influenzare direttamente la funzione ovarica, modulando la steroidogenesi: nelle donne in età riproduttiva l'assunzione di dosi farmacologiche dell'ormone può associarsi ad anovulazione. Questo è un dato di cui tenere conto nella pratica ambulatoriale, dal momento che si tratta di un prodotto da banco (le compresse proposte hanno un dosaggio intorno ai 2-3 mg). Pur mancando gli studi univoci in campo umano, vi è però una ricerca molto attendibile (13) che ha dimostrato un miglioramento della qualità del sonno in pazienti anziani, nei quali la concentrazione di melatonina notturna sembra diminuita, rispetto al livello dei giovani adulti: un'ipotesi recente attribuisce questa diminuzione non all'invecchiamento di per sé, ma all'assunzione di farmaci che notoriamente possono disturbare il sonno.

Il tentativo di indurre il paziente a diminuire il dosaggio del farmaco deve però fare i conti con la sindrome da sospensione di benzodiazepine, che si verifica quando l'assunzione viene sospesa bruscamente: dai sintomi da rimbalzo si passa a sintomi di recrudescenza (ansia, irritabilità, mancanza d'equilibrio e, più raramente, convulsioni e psicosi).
Pare certo che la comparsa di convulsioni dipenda non solo dalla sospensione di alte dosi, ma dal fatto che qualsiasi dose, anche terapeutica, venga sospesa in modo brusco.
E' indispensabile, quindi, ridurre gradualmente le assunzioni, con un ulteriore rallentamento nelle settimane finali; la gradualità deve essere maggiore nei casi con episodi convulsivi di qualunque natura in anamnesi e per i composti ad alta potenza e breve durata d'azione, come ad esempio l'alprazolam.
A questo proposito è buona norma iniziare sostituendo il farmaco a emivita breve con uno a emivita lunga e spostare le assunzioni all'ora del risveglio e a otto ore dopo, per indurre sonnolenza diurna e lasciare una naturale induzione del sonno.
Nel caso di una terapia protratta, possono essere necessari tempi da sei a nove mesi, per arrivare alla completa cessazione del farmaco, ma non sempre la gradualità evita la sindrome da sospensione. Alcuni autori suggeriscono di aggiungere un ansiolitico particolarmente sicuro anche negli anziani,come il buspirone, che agisce sui recettori dopaminergici e serotoninergici, tre volte al giorno per un mese, prima di ridurre le benzodiazepine del 25 per cento ogni trenta giorni (10). Attualmente sono entrati nell'uso ipnotici non benzodiazepinici: tra essi sembra interessante lo zolpidem, un'imidazopiridina a breve emivita che, pur agendo sullo stesso complesso recettoriale delle benzodiazepine, dai primi studi osservazionali sembra non alterare l'architettura del sonno e non indurre sindrome da sospensione.
Lo zolpidem aumenta il sonno delta, specie negli adulti giovani, e ciò può essere responsabile di casi di sonnambulismo.
Altri farmaci di recente introduzione sono lo zopliclone, della classe dei ciclopirroloni, con caratteristiche simili al precedente e lo zaleplon, capostipite della classe delle pirazolopirimidine, che agisce selettivamente sul recettore omega 1.
Contro l'insonnia cronica sono stati valutati anche gli antidepressivi, sia triciclici sia serotoninergici. Tra i primi sono stati impiegati, a scopo ipnotico, la trimipramina e l'amitriptilina, consigliabili però a dosi minime, per gli effetti collaterali atropinici e il rischio di ortostasi e aritmie cardiache.
Anche il trazodone viene usato per indurre il sonno nei pazienti depressi; quelli di sesso maschile vanno avvertiti della rara, ma possibile, evenienza di priapismo (11).
Un recente studio pubblicato su American Family Physicians mette in guardia sulla scarsità di prove scientifiche circa l'efficacia e la sicurezza di impiego degli antidepressivi (12).
Merita infine un accenno particolare la melatonina, dal momento che molti pazienti la chiedono come la signora Tina.Uno studio in doppio cieco di confronto col placebo testimonia la superiorità della melatonina nel migliorare la qualità del sonno in pazienti anziani, pur non modificandone il tempo totale (13, 14, 15 vedi anche il riquadro a lato).

Bibliografia (torna indietro)

• 1) Yourcenar M. Memorie di Adriano. Torino: Einaudi, 1984.
• 2) Prinz PN. Sleep and sleep disorders in older adults. J Clin Neurophysiol 1995; 12: 139.
• 3) Reite M et al. Diagnosi e terapia dei disturbi del sonno. Torino: CSE, 1999.
• 4) Parma E. I disturbi psichici in medicina generale. Milano: UTET Periodici, 1997.
• 5) Ford DE et al. Epidemiologic studies of sleep disturbances and psychiatric disorders. JAMA 1989; 262: 1479.
• 6) Phillips BA et al. Cigarette smoking and sleep disturbance. Arch Intern Med 1995; 155: 734.
• 7) Kupfer DJ et al. Management of insomnia. N Engl J Med 1997; 336: 341.
• 8) Morin CM et al. Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia. A randomized controlled trial. JAMA 1999; 281: 991.
• 9) Stockey IH. Interazioni farmacologiche nella pratica clinica. Milano: Mc Graw-Hill, 1994.
• 10) Ayd FJ et al. La farmacoterapia dei disturbi d'ansia e del sonno. In: Janicak PG. Principi e pratica di psicofarmacoterapia. Milano: Williams & Wilkins, 1996.
• 11) Trazodone. Medical Letter. 1996; 17.
• 12) NHLB Institute. Insomnia: assesmant and management in primary care. AFP 1999; 59: 3029.
• 13) Garfinkel D et al. Improvement of sleep quality in elderly people by controlled-release melatonin. Lancet 1995; 346: 541.
• 14) Wurtman RJ et al. Improvement of sleep quality by melatonin. Lancet 1995; 346. 1491.
• 15) Brzezinski A. Melatonin in humans. N Eng J Med 1997; 336: 186.

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