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La lunga scalata diagnostica ai picchi

Viviana Vanin - Medicina generale (Milano)

Trovare un aumento monoclonale di una immunoglobulina nell'elettroforesi proteica dà il via a una valutazione complessa, che può anche portare a una diagnosi rassicurante, ma non a tempo indefinito: infatti l'evoluzione maligna può prodursi anche dopo molti anni di reperti invariati

IL CASO 1 – Assoluzione per mancanza di indizi

Seguo la signora Alba B, sessantacinquenne, ormai da diversi anni perché tempo fa il controllo periodico dei test ematochimici aveva riservato una sorpresa: la sua elettroforesi risultava patologica, con un picco monoclonale in regione beta 2. La banda monoclonale era caratterizzata come IgG a catene lambda e il dosaggio quantitativo risultava essere pari a 0,53 g/dL.
Ho seguito la signora Alba con controlli dapprima semestrali e ora annuali; sono passati otto anni da quel primo esame alterato, e la sua elettroforesi mostra un tracciato con un picco monoclonale praticamente immodificato.
L'emocromo è normale e così la calcemia, la fosforemia, e la beta 2 microglobulina; nelle urine non vi sono mai state proteine di Bence Jones. La paziente, a parte una dispepsia legata a uno stomaco molto allungato e ipocinetico e algie artrosiche, non riferisce altri sintomi.
In considerazione del suo stato di benessere non mi sono mai preoccupato di farle eseguire una radiografia del cranio o una visita specialistica ematologica, per non farla sentire più malata del necessario; mi chiedo anzi se non sia il caso di interrompere il controllo del tracciato elettroforetico, archiviando il caso "perché non sussiste".

IL CASO 2 – Un follow up oncologico complicato

La signora Maria N. ha 63 anni e dieci anni fa è stata sottoposta a un intervento di quadrantectomia per carcinoma mammario e in seguito trattata con radioterapia.
E' stata poi costantemente monitorata per la patologia tumorale che, per fortuna, rimane silente. In occasione di alcuni controlli, sei anni fa le è stata riscontrata una elettroforesi patologica con un picco monoclonale IgG, pari a 0,8 g/dL, mentre gli altri esami ematochimici erano assolutamente normali. Ho consigliato alla mia paziente di eseguire controlli regolari degli esami.
Dopo circa cinque anni, il picco monoclonale è diventato pari a 1,8 g/dL, le proteine di Bence Jones sono negative, emocromo, calcio e fosforo sono normali, non vi è alcuna sintomatologia, ma la beta 2 microglobulina è ai limiti superiori della norma, ovvero 2,4 microg/dL.
A questo punto decido di eseguire i controlli dell'elettroforesi ogni tre mesi e, passati sei mesi, il picco raggiunge il valore di 2,2 g/dL, vicino a quello soglia di 2,5 g/dL, che discrimina tra le forme benigne e quelle maligne. Invio quindi la signora Maria a un centro di ematologia, dove una biopsia osteomidollare mostra una popolazione plasmacellulare superiore al 30 per cento: viene dunque posta diagnosi di mieloma multiplo IgG. La radiografia dello scheletro non mostra lesioni osteolitiche e il mieloma viene classificato di secondo stadio, a malignità intermedia. La paziente inizia il trattamento.

I due casi descritti hanno il medesimo quadro iniziale: a un controllo generale degli esami ematochimici, senza la manifestazione di alcun sintomo, si rileva un'elettroforesi alterata. L'evoluzione, però, è diversa: nel primo caso il picco monoclonale rimane invariato nel tempo e la gammopatia mantiene le sue caratteristiche iniziali di benignità; nel secondo caso invece, con gli anni, la quantità di proteina anomala nel sangue della signora Maria aumenta e la gammopatia monoclonale, inizialmente ritenuta benigna, rivela un mieloma multiplo.
Sorge quindi l'interrogativo sul comportamento adeguato da avere di fronte alla comparsa, in una elettroforesi, di un picco monoclonale e su quale sia il suo significato clinico.

Una produzione senza controllo
Tabella 1. Disordini plasmacellulari con produzione di proteine M
benigne
  • gammopatia monoclonale essenziale
  • crioglobulinemia o sindrome cronica da agglutinine a frigore
  • proteinuria di Bence Jones idiopatica

maligne

  • mieloma multiplo
  • amiloidosi primitiva
  • macroglobulinemia di Waldenström (IgM)
  • malattia delle catene pesanti
  • malattia linfoproliferativa (IgM)
Le patologie delle plasmacellule sono un gruppo di malattie in cui un clone di cellule della serie B produce la stessa catena immunoglobulinica o gli stessi frammenti di essa (1).
Le malattie benigne e maligne che producono proteine monoclonali (proteine M) sono elencate nella tabella 1.
Quando si descrivono gammopatie monoclonali, esse vanno definite benigne con cautela, poiché forme cui è stato attribuito tale termine possono dare origine, successivamente, a patologie maligne delle cellule B. Per tale motivo il termine gammopatia monoclonale benigna, usato fino a qualche anno fa, è stato trasformato in gammopatia monoclonale essenziale. E' stato fatto il paragone con un polipo del colon, che può rimanere tale per anni, ma che a volte può evolversi in cancro.
La gammopatia monoclonale essenziale prevale negli individui in età adulta, è più diffusa tra gli afroamericani che tra i caucasici e sono stati descritti anche casi di familiarità, in cui però non sono ancora state trovate mutazioni genetiche costanti.
Uno studio svedese di una ventina di anni fa ha esaminato 6.995 persone asintomatiche, di età superiore a 25 anni: 64 presentavano all'elettroforesi un picco monoclonale nella regione delle gamma globuline (2). Un paziente risultava avere un mieloma multiplo conclamato e uno una leucemia linfatica cronica. Undici anni dopo questi due pazienti erano deceduti, un altro aveva sviluppato un linfoma maligno ed era morto e gli altri 61 pazienti avevano una gammopatia monoclonale persistente, senza anomalie cliniche (3).
Tabella 2. Gammopatie monoclonali secondarie
malattie primitive
  • patologie del connettivo e malattie autoimmuni
  • malattie dermatologiche (pioderma gangrenoso, psoriasi, orticaria)
  • malattie endocrine (iperparatiroidismo)
  • tesaurismosi (malattia di Gaucher)
  • malattie epatiche
  • malattie infettive (tubercolosi, endocardite batterica, AIDS, cytomegalovirus)
  • carcinomi
  • sindromi mieloproliferative (leucemia mieloide acuta e cronica, policitemia vera)
  • neutropenie
  • linfomi T (sindrome di Sézary)
  • dopo chemioterapia, radioterapia, o trapianto di midollo
Uno studio statunitense del 1985 conclude che ogni anno circa il 2 per cento dei pazienti con gammopatia monoclonale presenta una evoluzione verso una patologia maligna, mentre altri autori riportano un'osservazione durata 15 anni di pazienti con gammopatia monoclonale essenziale, progredita in un terzo dei casi verso un mieloma multiplo, una macroglobulinemia o un linfoma a cellule B (4).
Nella tabella 2 a lato sono elencate le condizioni morbose che inducono, invece, una gammopatia monoclonale secondaria: la comparsa di un picco monoclonale nell'elettroforesi può infatti dipendere anche dalla coesistenza di una patologia non primitivamente plasmacellulare. La sua presenza indica sempre un'alterazione del sistema immunitario, che andrà comunque valutata; in alcuni casi, con la guarigione della malattia, si potrà assistere alla scomparsa del picco.

A caccia di proteine
L'esame di base per arrivare alla diagnosi di un picco monoclonale è l'elettroforesi delle proteine plasmatiche (vedi il riquadro e la figura qui sotto) (5).
In presenza di una gammopatia monoclonale, si usa il metodo della migrazione elettroforetica anche per analizzare le proteine urinarie, perché vi può essere una escrezione di catene leggere. Le immunoglobuline intere non passano il filtro glomerulare (se non in caso di danno renale come nell'amiloidosi secondaria a deposizione parenchimale di catene immunoglobuliniche), mentre lo fanno le catene leggere libere; quando le catene leggere che passano il filtro glomerulare sono prodotte in quantità superiore a quella che il tubulo renale prossimale riesce a riassorbire, sono escrete nelle urine (proteinuria di Bence Jones).
L'elettroforesi urinaria è importante nel follow up delle gammopatie monoclonali e soprattutto dei mielomi, che producono un eccesso di immunoglobuline a catene leggere o solo catene leggere: la loro escrezione giornaliera è spesso proporzionale al numero di plasmacellule neoplastiche (6). Nei mielomi quindi, il controllo ripetuto della proteinuria di Bence Jones può valutare la massa tumorale e gli effetti della terapia. Tuttavia questa correlazione si altera per il danno renale che lentamente subentra con il progredire della malattia: infatti con un tubulo prossimale compromesso si ha un minor riassorbimento delle catene leggere, che aumentano quindi nelle urine. Per questa ragione il dosaggio della proteina M nell'elettroforesi sierica resta un sistema migliore per monitorare la crescita tumorale in un paziente con mieloma.

Come si indaga una guglia sospetta
Il test più comune per la diagnosi di un picco monoclonale è l'elettroforesi sierica (vedi la figura qui a lato). Pochi microlitri di siero sono depositati su una striscia di acetato di cellulosa che è stata portata a pH basico. Quando una corrente elettrica viene fatta passare attraverso il supporto, le proteine del siero migrano verso l'anodo con una velocità proporzionale al rapporto tra la loro carica negativa e il loro peso molecolare. Dopo un periodo di migrazione di circa mezz'ora, la striscia di acetato di cellulosa viene fatta asciugare e trattata con un colorante che si lega alle proteine (come il Ponceau S) ed esaminata a occhio nudo o con il densitometro.
La proteina presente in maggior quantità nel siero normale è l'albumina, che migra formando un picco molto alto, a base stretta, perché tutte le molecole di albumina hanno esattamente la stessa sequenza di amminoacidi e quindi la stessa mobilità elettroforetica.
Al contrario le gamma globuline comprendono immunoglobuline che hanno milioni di sequenze di amminoacidi diverse tra loro. Di conseguenza queste proteine migrano in una banda a base molto allargata che, normalmente, contiene le IgA e le IgM nella zona più vicina alle beta globuline, mentre le IgG sono diffuse in tutta la banda (vedi la figura a). Le IgD e le IgE sono secrete in quantità così modesta da non essere rilevate da questo metodo.
Quando un clone di plasmacellule produce una proteina M , si ha una modifica dell'elettroforesi.
Una proteina monoclonale può migrare ovunque nella regione delle gamma globuline. Le IgM e le IgA tendono a migrare più velocemente rispetto alle IgG (vedi le figure b e c).
Per l'identificazione certa della proteina M si utilizzano l'immunoelettroforesi e l'immunofissazione. L'immunoelettroforesi si avvale dell'applicazione di anticorpi contro le proteine sieriche già elettroforeticamente separate: si generano archi di precipitazione dovuti alla reazione tra antigene e anticorpo. Se è presente una gammopatia monoclonale, si produrrà una modifica dell'arco di precipitazione sulla banda delle IgA o delle IgG o delle IgM, che permette di riconoscere a quale classe di immunoglobuline appartiene la proteina M.
Nell'immunofissazione, alcune gocce di siero vengono poste su più strisce di un supporto per elettroforesi in agarosio e a ogni striscia viene aggiunto un antisiero specifico per ogni classe di immunoglobuline o tipo di catene leggere. Si attende che avvenga la reazione di precipitazione, si lava e si colora: solo gli immunoprecipitati legati a un titolo alto di gammaglobulina rimangono sul gel e la loro lettura darà l'identificazione del tipo di catena coinvolta.

Un test di appoggio
In presenza di un picco monoclonale, un altro test di grande aiuto nella valutazione della natura della gammopatia e anche del decorso della malattia in fase conclamata, è il dosaggio della beta 2 microglobulina. Essa è la catena leggera delle molecole di classe I del sistema maggiore di istocompatibilità (MHC). Queste molecole sono presenti su tutte le cellule nucleate, compresi i linfociti e le plasmacellule. Nelle popolazioni cellulari in rapida divisione il ricambio delle membrane cellulari porta alla perdita di molte molecole, comprese quelle della classe I del sistema maggiore di istocompatibilità. Poiché la beta 2 microglobulina ha un legame debole con la sua catena pesante, è facilmente liberata nei fluidi extracellulari e nel sangue. Il suo basso peso molecolare le permette di essere filtrata dal glomerulo, ma anche di essere riassorbita dal tubulo prossimale e quindi normalmente non appare in quantità significative nelle urine (7). Se la gammopatia monoclonale essenziale tende a trasformarsi in forma maligna aumenteranno i valori di questa proteina nel siero. La beta 2 microglobulina è quindi un marker estremamente utile sia nella diagnosi differenziale, sia nel follow up dei pazienti con mieloma multiplo.

Criteri di diagnosi differenziale
Di fronte a un picco monoclonale nell'elettroforesi di un individuo sano, il primo dato da osservare è l'entità della proteina M: per trattarsi di una forma benigna la letteratura internazionale dà come valore massimo 2,5 g/dL, anche se, come si può vedere nel secondo caso riportato in apertura, quello della signora Maria, quando si assiste a un progressivo aumento della proteina monoclonale, anche valori un po' inferiori devono mettere in allarme e far proseguire le indagini.
La proteina monoclonale è più spesso IgG ma può anche essere IgM, IgA, IgD o IgE; raramente si possono avere gammopatie biclonali IgE e IgA, o IgM e IgA e sono state segnalate anche gammopatie triclonali.
Se vi è escrezione urinaria di proteine monoclonali a catene leggere (Bence Jones), nelle gammopatie monoclonali essenziali non deve superare i 0,5 g/dì (a meno di casi rarissimi di contemporanea disfunzione del tubulo renale), mentre nel mieloma l'escrezione di catene leggere tende a essere molto superiore, per frequente danno renale.
Nella gammopatia monoclonale essenziale la biopsia osteomidollare mostra un midollo in cui sono rappresentate tutte le serie cellulari, le plasmacellule sono normali con piccoli nucleoli e sono inferiori al 5 per cento della cellularità totale; nelle plasmocitosi reattive, secondarie a infezioni o a epatiti croniche o a collagenopatie, esse sono più rappresentate ma non superano il 30 per cento. Nel secondo caso clinico descritto, la diagnosi differenziale, che andava posta anche nei confronti di una gammopatia monoclonale secondaria a una possibile ripresa della malattia oncologica mammaria, è stata chiarita proprio dall'eccedenza plasmacellulare nell'esame del midollo della signora Maria.
Questo clone espanso produce una immunoglobulina monoclonale, ma, diversamente dal mieloma, non causa osteolisi, perché non elabora l'osteoclast activating factor (OAF), né arresta la proliferazione emopoietica delle altre cellule midollari, per cui non si ha anemia. Inoltre la differenziazione dei linfociti B o delle plasmacellule è normale, così come la capacità di difesa dell'organismo. Nella gammopatia monoclonale essenziale le sottopopolazioni linfocitarie sono normali, mentre nel mieloma i T helper (CD4+) sono ridotti e i T suppressor (CD8+) sono aumentati.
La beta 2 microglobulina, che normalmente è presente nel siero con una concentrazione pari a 1,5 microg/mL, nella forma benigna non deve superare il valore soglia di 2,5 microg/mL.

I sintomi da guardare con attenzione
Dal punto di vista clinico, i pazienti affetti da gammopatia monoclonale essenziale non hanno di solito sintomi, anche se in letteratura sono stati segnalati rari casi di anemia emolitica o di ipoglicemia legati all'attività anti globuli rossi o anti insulina dell'anticorpo monoclonale.
Con una frequenza del 10 per cento, l'immunoglobulina monoclonale si associa a una neuropatia idiopatica, perché anticorpi monoclonali possono reagire con la guaina mielinica dei nervi periferici. In questo caso i pazienti possono avere disestesie ai piedi o alle mani, atrofia dei muscoli distali, atassia e tremore intenzionale. La somministrazione di steroidi o di altri farmaci immunosoppressori può dare un beneficio temporaneo.
Nel mieloma i pazienti presentano dolori ossei legati alle lesioni osteolitiche, sintomi correlati all'anemia, all'insufficienza renale e al ricorrere di infezioni batteriche (8).
La diagnosi di gammopatia monoclonale essenziale non può essere considerata definitiva, poiché l'evoluzione verso una forma maligna è possibile anche dopo trent'anni di osservazione. Anche la signora Alba, protagonista del primo caso narrato, dovrà quindi continuare a sottoporsi a esami di controllo, come ha correttamente impostato il suo curante. Infatti il paziente va controllato annualmente (o più spesso se si notano valori in progressione) eseguendo l'elettroforesi, l'emocromo, il dosaggio della beta 2 microglobulina, delle proteine di Bence Jones e della calcemia, che aumenta in caso di osteolisi.

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