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DAI MASSIMI STUDI ALLE DECISIONI QUOTIDIANE

Il divario tra la ricerca e la pratica in medicina generale può essere colmato dall'arte di trasferire, processo nient'affatto spontaneo, ma razionale

Gianni Tognoni - farmacologia clinica (Milano)

Quindici anni fa un editoriale del British Medical Journal sollevava in modo esplicito il quesito: "Che cosa hanno a che fare i risultati di questo studio con il mio paziente?". La domanda è, di fatto, permanente in medicina. Nella sua versione più estesa, e di fondo, include l'interrogativo sulla trasferibilità di risultati ottenuti in pazienti per lo più identificati e seguiti in strutture ospedaliere a popolazioni della medicina generale.
In altre formulazioni, l'accento è posto sulla diversità della compliance in contesti di ricerca e di pratica e sulla lunghezza di follow up, proporzionalmente assai più corti nella sperimentazione. Basta pensare a tutta la prevenzione secondaria cardiovascolare, ai trattamenti per disturbi mentali, psichiatrici o per le demenze, alla gestione di ansia e insonnia con benzodiazepine.
La bassa trasferibilità può essere utilizzata da tanti e contraddittori punti di vista: per giustificare larghi margini di empirismo, più o meno travestito da libertà e intelligenza clinica; per aggiustare proiezioni di costi e benefici, in termini di numero di pazienti da trattare per anno salvato di vita o disabilità (vedi l'articolo nella rubrica "Numeri e salute"); per spingere il mercato; per sottolineare la genuina esigenza di studi su questioni e popolazioni ancora incerte e inesplorate. E' noto che alla documentazione sulla discrepanza tra ricerca e pratica è stato molto più difficile far seguire quella sulle eventuali differenze di risultati: la cosiddetta outcome research (le ricadute pratiche della ricerca) rimane un capitolo molto preliminare, e sostanzialmente inesplorato nella medicina generale. Ci sono dunque tutte le premesse perché in questo spazio vuoto ci sia posto per l'arte del trasferire dalla ricerca alla clinica, in attesa che siano documentate le prove di efficacia? Forse la domanda ha una sua risposta precisa se si accetta che (in medicina, ma non solo) arte non è sinonimo di arbitrarietà o spontaneità, ma è il risultato di rigore professionale.
Tradotta per la specificità dei contenuti medici (che implicano una prestazione con responsabilità verso altri) l'arte è il sinonimo più vicino di ricerca formale.
Questa è infatti il luogo, il tempo, il modo attraverso cui si esprimono: l'originalità della identificazione e formulazione di domande per le quali non esistono ancora risposte; la creatività ricondotta a razionalità del disegno di studio; l'intelligenza di un piano interpretativo, che collega le nuove osservazioni nel contesto di ciò che è già noto.
L'arte del trasferire è dunque il capitolo complementare della ricerca già compiuta:
arte di sapere che il proprio paziente rientra negli intervalli di confidenza dei risultati già disponibili, riconoscendone le somiglianze e le differenze di inquadramento diagnostico e prognostico, e assicurando un follow up opportunamente ricondotto all'essenziale;
arte-ricerca di costruire coorti di pazienti (non solo propri) per i quali il quesito della trasferibilità è aperto, e con i quali si prova ad adattare la conoscenza già disponibile (secondo criteri espliciti e predefiniti:);
ricerca-arte di sperimentare, con originalità metodologica, percorsi diagnostici, prognostici e terapeutici suggeriti dai limiti delle conoscenze esistenti.
Due note conclusive ed essenziali:
l'arte del trasferire è un modo di agire, da documentare in modo riconoscibile e di cui render conto; non è una affermazione di principio, o una dichiarazione di scienza e coscienza;
è verosimile che possa trasferire in modo affidabile nella pratica ciò che è proposto nella ricerca solo chi è consapevole della necessità di fare anche l'operazione inversa, cioè di trasferire la pratica nella ricerca.

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© Occhio Clinico maggio 1997