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Aggiornarsi è bene ma non basta

Le scelte terapeutiche non riflettono solo le conoscenze del medico: con ogni paziente altri fattori influenzano la decisione finale

Vittorio Caimi - medicina generale (Monza)

Come mai si usano spesso dosi minori di quelle adeguate a una terapia antidepressiva efficace? (vedi Occhio Clinico 1997; 3: 29). Se la polmonite di comunità andrebbe trattata con determinati antibiotici, scelti in base all'età del paziente, alle eventuali comorbidità eccetera, perché si usano spesso farmaci diversi? E dato che la posologia della ticlopidina prevede la doppia somministrazione giornaliera, perché la si prescrive spesso solo una volta al giorno?
La casistica delle apparenti irrazionalità può allungarsi all'infinito e la conclusione di osservazioni come queste - in genere sempre la stessa - recita più o meno così: basterebbe spiegare (o ricordare periodicamente) ai medici come si devono fare le cose, e tutto sarebbe risolto. E' ovvio che la soluzione non è così semplice (vedi Occhio Clinico 1995; 1: 21) e sono diversi gli studi che lo dimostrano (vedi per esempio: Little P et al. Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat. BMJ 1997; 314: 722).
Nel linguaggio della VRQ (valutazione e revisione della qualità della cura) ogni forma di assistenza, dunque anche la prescrizione, si può scomporre in tre parti: la struttura, il processo e l'esito, che corrispondono rispettivamente a chi e che cosa entra a far parte dei processi decisionali, come, e con quali risultati. La competenza del medico (intesa come il suo sapere scientifico) fa parte della struttura, cioè degli strumenti che egli utilizza nella consultazione, mentre l'esito finale si può anche chiamare performance (negli esempi, equivale alla prescrizione sottodosata di un antidepressivo, alla scelta di un iniettabile al posto del macrolide nella polmonite, alla prescrizione della ticlopidina una sola volta al giorno).
La soluzione più comunemente prospettata è quella di migliorare l'informazione e l'aggiornamento del medico. Si tratta di un intervento finalizzato ad accrescerne la competenza, e si fonda sul presupposto che vi sia un rapporto lineare di causa ed effetto fra competenza e performance: migliorando la prima si influenza automaticamente e positivamente la seconda (Rethans JJ et al. Competence and performance: two different concepts in the assessment of quality of medical care. Family Practice 1990; 7: 168). Nonostante la ragionevolezza intuitiva di questa ipotesi, non sempre si avvera e le ragioni sono molte. Innanzitutto nella struttura di un intervento assistenziale non entra in gioco solo la competenza, ma anche altri importanti fattori: le esperienze di casi simili, il tipo di paziente che si ha di fronte, la ricetta dello specialista buttata sul tavolo e altro ancora. In secondo luogo, la relazione fra struttura ed esito di una consultazione (o fra competenza e performance) non è lineare, perché c'è di mezzo il processo, cioè la modalità con cui si svolge la consultazione. Il processo è espressione della relazione fra medico e paziente in quella situazione specifica, completa dei suoi aspetti sanitari, ma anche sociali, ambientali e psicologici. E' proprio la specificità dei rapporti terapeutici che moltiplica gli elementi che entrano a far parte del processo decisionale, rendendo spesso così poco omogenei gli esiti dei singoli interventi.
Con questo non si vuole ovviamente giustificare un intervento terapeutico scorretto, e nemmeno negare l'utilità della formazione del medico, ma sottolineare che questa agisce solo su uno degli elementi in gioco nella prescrizione, e non necessariamente su quello più determinante.
Inoltre, la non linearità della relazione tra competenza e performance si riflette sulla valutazione di qualità della prescrizione (vedi Occhio Clinico 1996; 9: 5). Se nell'era della medicina basata sulle prove di efficacia (MePE) è forte la tentazione di giudicare la qualità dell'intervento in base ai dati di letteratura, forse, in base a quanto detto sopra, la questione «non è di giudicare la performance alla luce della MePE, o di vedere quanta MePE c'è nella pratica, ma se e quanto il medico generale la utilizza nel proprio lavoro, quanto entra nel suo processo decisionale» (Parma E et al. Medicina delle prove di efficacia e medicina generale. In Liberati A: La medicina delle prove di efficacia. Roma: Il Pensiero Scientifico, 1997).


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© Occhio Clinico gennaio 1999