In pratica

Tutti i percorsi dei blocchi di branca

Il reperto assume significati diversi secondo l'età, i segni clinici e i sintomi di ciascun paziente

Giampaolo Collecchia - medicina generale (Massa)

NON BLOCCO MA RITARDO
Il SOLITO IDIOPATICO
DUE FASCI COINVOLTI
A SINISTRA E' PEGGIO
COLPA DELL'ISCHEMIA
Bibliografia

Il caso in questione mette in luce innanzitutto l'ambivalenza del linguaggio medico: spesso vengono utilizzati termini che i medici considerano banali e dal significato rassicurante, ma che non sono tali per chi li vive riferiti a se stesso, soprattutto quando si tratta di vocaboli che il paziente conosce e applica alla vita di tutti giorni con un significato negativo, di allarme o di pericolo.
Questo è ancora più vero quando vengono riferiti a organi da tutti riconosciuti come indispensabili.
Nel caso in esame la parola blocco riferita a una parte del cuore, in una paziente ansiosa convinta che il suo dolore sia cardiaco, evoca una pressante causalità e la possibilità di una malattia dalle supposte conseguenze letali.
Il caso narrato ripropone un importante compito del medico di famiglia, che in genere non viene abbastanza sottolineato: filtrare, o addirittura talvolta prevenire, l'impatto delle informazioni che a vari livelli arrivano ai pazienti, soprattutto a coloro che sappiamo essere meno portati a sopportare psicologicamente situazioni stressanti.

Punti fondamentali
  • Il BBD asintomatico e non associato a cardiopatie ha una buona prognosi e non richiede ulteriori accertamenti strumentali specialistici.
  • Il BBS asintomatico nel giovane richiede l'esecuzione di ecocardiografia per escludere una miocardiopatia associata; nell'adulto la causa più frequente è la cardiopatia ischemica, che va esclusa clinicamente o, nei casi dubbi, con test provocativi. In tutti i casi il BBS è associato ad aumentata morbilità e mortalità.
NON BLOCCO MA RITARDO La prevalenza del blocco di branca isolato nella popolazione generale (1) è pari allo 0,2 per cento circa per il blocco di branca destra (BBD) e allo 0,1 per cento per quello di branca sinistra (BBS). Negli anziani in buona salute varia tra il tre e il cinque per cento; nei soggetti ricoverati in ospedale è ovviamente maggiore e si aggira sul 10-15 per cento (2, 3). In effetti il termine blocco non è esatto, non solo dal punto di vista psicologico nei confronti del paziente, ma anche da quello strettamente fisiopatologico. Infatti i caratteri elettrocardiografici del blocco destro (vedi la tabella 1) non riflettono necessariamente un blocco totale della conduzione nella branca destra, ma indicano solamente che i ventricoli vengono attivati da un impulso proveniente dalla branca sinistra (4), in linea generale meno vulnerabile perché si divide prima e in maniera più estesa.
E' per questo motivo che il blocco destro implica in generale un danno d'organo meno grave rispetto a quello che si associa al sinistro.
Il BBD, in particolare nella forma incompleta, può essere idiopatico, per alterazioni, congenite o acquisite, a livello delle ramificazioni distali della branca destra di significato parafisiologico, oppure, in caso di allungamento della branca destra o ritardo di conduzione periferico tra fibra di Purkinjie e miocardio comune, associato a ingrandimento ventricolare destro (4).
Nelle forme incomplete, in effetti, alcuni specialisti utilizzano giustamente il termine ritardo di conduzione ventricolare destra.

Il SOLITO IDIOPATICO Di fronte a un blocco di branca è fondamentale correlare il tracciato elettrocardiografico con il quadro clinico complessivo del paziente, in particolare per quanto riguarda l'età e l'eventuale associazione con altre patologie, cardiache e non.
Nel soggetto giovane asintomatico con BBD bisogna escludere, innanzitutto, un difetto interatriale.
L'esame obiettivo dovrebbe essere sufficiente per svelare la presenza del soffio sistolico polmonare e dello sdoppiamento fisso (non modificato dagli atti respiratori) del secondo tono che caratterizzano tale cardiopatia. Nei casi sospetti è indicata l'esecuzione dell'ecocardiografia.
Altre condizioni associate al BBD rilevabili clinicamente, più rare e comunque a prognosi benigna, sono la sindrome della schiena diritta, caratterizzata da perdita della normale cifosi dorsale e dal cosiddetto pectus excavatum.
Il BBD asintomatico e non associato a segni clinici di cardiopatia è nella grande maggioranza dei casi un reperto di origine idiopatica, in genere congenita, non aumenta la mortalità (1) e non richiede accertamenti strumentali specialistici.
Questo sembra essere il caso della signora descritta in apertura, che potrà quindi essere rassicurata, soprattutto riguardo alla mancanza di associazione con il dolore in sede precordiale, spiegando nel modo più semplice la natura di questa anomalia e la sua sostanziale benignità.
Sarà importante un'accurata visita da parte del medico di famiglia ed eventualmente dello specialista cardiologo se necessario.
Non andrebbe detto alla signora in questione, ma recentemente è stata segnalata un'associazione tra BBD isolato e morte improvvisa, in presenza di un sovraslivellamento di ST nelle derivazioni precordiali destre V1-V3. Si tratta peraltro di una casistica molto limitata e quindi, al momento, il suo significato è di natura prevalentemente speculativa. Può essere interessante notare che in tali soggetti la malattia cardiaca strutturale è stata esclusa anche con mezzi invasivi, comprendenti in alcuni casi la biopsia endomiocardica (5 ).
Nell' anziano asintomatico la causa più comune di BBD è la degenerazione idiopatica delle vie di conduzione e, anche se in questi pazienti non è possibile escludere completamente un'eziologia ischemica, non c'è l'indicazione a eseguire indagini strumentali in questo senso e la prognosi è buona (6).

DUE FASCI COINVOLTI Quando il BBD si associa a emiblocco anteriore sinistro (EAS) (vedi la tabella 1) si parla di blocco bifascicolare. In questo caso la conduzione atrio-ventricolare dipende dal rimanente fascicolo della branca sinistra, ma la prognosi è solo lievemente peggiore. Molti studi prospettici infatti hanno dimostrato che non più dell'uno per cento dei pazienti per anno può evolvere in blocco atrio-ventricolare (BAV) completo, permanente o parossistico (7).
Anche il BBD associato a emiblocco posteriore sinistro (EPS) (vedi la tabella 1) viene definito blocco bifascicolare. E' molto meno frequente e si ritiene che sia associato a una maggiore progressione verso il blocco atrio-ventricolare totale, anche se non sono attualmente disponibili studi prospettici.
I blocchi bifascicolari devono essere quindi seguiti con attenzione, per individuare la comparsa di sintomi quali vertigini, mancamenti, episodi sincopali, indicanti la necessità di impiantare uno stimolatore cardiaco, ma anche in questo caso senza inutili allarmismi, dato che la progressione non è inevitabile e questo tipo di alterazioni del sistema di conduzione può essere compatibile con uno stato di buona salute per anni o per l'intera vita.

Tabella 1. Criteri diagnostici principali dei blocchi di branca e degli emiblocchi
BBD
  • durata del QRS uguale o superiore a 0,12 sec
  • in V1 onda R secondaria, di solito larga e impastata (vedi figura)
BBS
  • durata del QRS uguale o superiore a 0,12 sec
  • assenza di onde q settali in V5, V6 (DI e aVL in caso di cuore orizzontale) (vedi figura)
EAS
  • asse medio del QRS nel piano frontale oltre - 45°
  • complessi rS iniziali in DII, DIII, aVF; complessi qR in DI e aVL
  • esclusione di ogni altra causa di deviazione assiale sinistra
EPS
  • deviazione assiale destra (tra + 90° e + 120°)
  • S in DI e aVL; R in D2, D3 e aVF
  • esclusione di ogni altra causa di deviazione assiale destra
BBD + EAS
  • durata del QRS uguale o superiore a 0,12 sec
  • in V1 onda R secondaria
  • asse medio del QRS deviato oltre - 45°
  • complessi rS in DII, DIII e aVF
BBD + EPS
  • durata del QRS uguale o superiore a 0,12 sec
  • in V1 onda R secondaria
  • asse medio del QRS sul piano frontale oltre + 90°
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A SINISTRA E' PEGGIO Più raro è il riscontro occasionale di un blocco di branca sinistra completo (vedi la tabella 1), quasi sempre associato a una cardiopatia organica. Come detto in precedenza la branca sinistra si dirama precocemente e ampiamente per cui la presenza di un BBS corrisponde in genere a una malattia miocardica estesa.
Il disturbo può essere causato da alterazioni a livello del tronco principale della branca sinistra (blocco predivisionale) o delle sue diramazioni (postdivisionale).
La forma incompleta può essere provocata da semplici ritardi di conduzione nella branca o nei fascicoli, da fibrosi o piccoli infarti settali o da ingrandimento del ventricolo sinistro per sovraccarico pressorio.
Le più comuni anomalie strutturali riscontrate in pazienti con BBS di recente scoperta sono ipertensione, cardiomegalia di qualunque origine e coronaropatie, in genere diagnosticate prima della comparsa del difetto di conduzione (8).
Tra le altre cause si trovano la degenerazione fibrosa del sistema di conduzione, alcuni farmaci (per esempio la chinidina), le miocarditi, la stenosi aortica calcifica e gli interventi cardiochirurgici.
In genere il significato clinico del BBS dipende dalla gravità della malattia cardiaca associata.
Nella cardiopatia ischemica, invece, il disturbo rappresenta un fattore predittivo indipendente di mortalità (9).
L'associazione del BBS con marcata deviazione assiale sinistra sarebbe associata a una cardiopatia organica più grave, suggerendo, secondo alcuni autori, una più diffusa compromissione della conduzione interessante il fascicolo anteriore sinistro (8). Secondo altri non ci sarebbe una compromissione anatomica diretta della via di conduzione, ma un diverso pattern di attivazione settale (10).
Nel giovane adulto asintomatico il riscontro occasionale di questo reperto all'ecg deve far pensare a una possibile miocardiopatia dilatativa (o ipertrofica), che va esclusa con i comuni esami strumentali non invasivi (radiografia del torace, ecocardiografia).
La normalità di tali esami peraltro non deve esimere da un successivo controllo periodico clinico e strumentale, sia perché anche la forma isolata ha una prognosi negativa, essendo associata a un aumento del rischio di malattie cardiovascolari e di mortalità cardiaca, sia perché è possibile l'evoluzione verso una franca cardiomiopatia (1). In questa popolazione di pazienti è molto rara l'eziologia ischemica.

COLPA DELL'ISCHEMIA Mentre nell' anziano asintomatico è più frequente la malattia degenerativa delle vie di conduzione (malattia di Lev, malattia di Lenegre), nel soggetto adulto asintomatico la causa più comune di BBS è la cardiopatia ischemica, seguita dalle miocardiopatie e dall'ipertrofia ventricolare sinistra di grave entità.
In questi pazienti, che per definizione non riferiscono sintomatologia anginosa tipica, la possibile ischemia miocardica va ricercata con un'anamnesi scrupolosa, valutando accuratamente tutti i possibili sintomi sospetti, soprattutto i cosiddetti equivalenti ischemici, per esempio dispnea o astenia da sforzo sproporzionate al reale impegno fisico o comparse di recente.
Nei casi dubbi sono indicati i test provocativi non basati solo sulla registrazione dell'ecg, poiché è noto che in presenza di BBS gli eventuali reperti indicativi di ischemia sono mascherati dal disturbo di conduzione stesso. Peraltro anche tali tecniche (ecocardiografia e scintigrafia miocardica da sforzo o da stress farmacologico) devono essere valutate con attenzione, potendo dare risultati falsi positivi, soprattutto a livello settale, per l'alterata attivazione elettrica iniziale caratteristica del BBS (4).
In assenza di sintomi e di patologia organica importante, le condizioni dei pazienti con BBS possono restare buone per molti anni, anche se la prognosi è peggiore rispetto ai controlli di pari età, per la maggior morbilità e mortalità cardiovascolare da malattia ipertensiva o coronarica.
Da segnalare l'effetto predittivo negativo del blocco sinistro nei soggetti con sindrome X - caratterizzata da angina da sforzo a coronarie angiograficamente integre e da prognosi benigna a lungo termine - nonostante una cattiva qualità di vita per la sintomatologia anginosa e la scarsa risposta ai farmaci antischemici attualmente disponibili. In questi soggetti la presenza del blocco di branca sinistro, soprattutto se associata a disfunzione ventricolare sinistra, rende infausta la prognosi (11).

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© Occhio Clinico febbraio 1999