IL COMMENTO

Dietro sintomi vaghi e poco definiti spesso si nasconde una vittima di violenze domestiche che cerca aiuto

Le violenze e gli abusi in ambiente domestico sono questioni comuni di salute pubblica, con conseguenze fisiche e psichiche molto gravi sulle donne che le subiscono.
Casi simili a quello riportato dal collega possono essere capitati a tutti e fanno parte del mestiere del medico di famiglia: la frequenza delle violenze domestiche è paragonabile a quella del tumore del seno e maggiore di quella del tumore del colon, dei disturbi della tiroide o anche dell'ipertensione (1). Rispetto alla popolazione generale, le donne con questo tipo di esperienza si rivolgono più frequentemente ai medici accusando sintomi di vario genere, spesso assai vaghi, tralasciando peraltro di riferire le vere ragioni dei loro disturbi. Gli stessi medici, qualora sospettino la causa reale dei sintomi, si trovano in difficoltà a parlarne, forse per non mettere a disagio la paziente.
Parlare è difficile Quali sono i motivi che rendono così arduo, sia alle vittime sia ai curanti, affrontare l'argomento delle violenze domestiche?
Alcuni spunti per rispondere a questa domanda possono venire dai risultati di uno studio condotto in Svezia in cui è stata analizzata una serie d'interviste a donne che si presentavano in ambulatorio con dolori muscolo-scheletrici cronici di natura non ben definita (2). Lo scopo era indagare se alla base di tale sintomatologia vi potessero essere abusi in famiglia. Il collega che ha raccontato il caso potrebbe trovare in questo lavoro molte spiegazioni sul comportamento della sua paziente e sul senso di disagio da lui provato nella gestione della vicenda.
Il dato più sorprendente è che più della metà delle donne intervistate (11 su 20) ha riferito di aver avuto esperienze di violenze domestiche. Pur tenendo conto che la casistica molto ridotta rappresenta il grosso limite dello studio, questo risultato può stupire, come pure le percentuali riportate nel riquadro e che purtroppo confermano il dato degli svedesi.
In Italia, tra il 1992 e il 1995, le denunce per maltrattamenti e altri reati commessi in famiglia sono salite da 1.907 a 2.097; accanto a queste esistono ovviamente situazioni sommerse che non arrivano alla denuncia, spesso mascherate sotto il nome di incidenti domestici come nel caso narrato.
Emerge quindi l'importanza di indagare su eventuali abusi qualora si presentino donne con dolori muscoloscheletrici di natura non chiara; non solo, anche in caso di segnali o comportamenti che facciano anche solo sospettare violenze domestiche, il medico dovrebbe sempre porre domande in merito, anche se, ai primi tentativi, la donna nega questa possibilità.
In genere, dopo un primo episodio di maltrattamento, la violenza domestica segue uno schema con fasi che si ripetono (vedi la figura). La donna viene picchiata o subisce un abuso: segue la cosiddetta luna di miele, con pentimento dell'aggressore, promesse sul fatto che non succederà mai più, regali, lusinghe e così via. La vittima crede alle buone intenzioni. E' convinta che sia una sua responsabilità mantenere la pace. Ma la tensione ricomincia a crescere e con questa la paura; la vittima viene isolata e privata di tutte le risorse che potrebbero permetterle di andarsene: il rispetto per se stessa, l'orgoglio, la carriera, i soldi, gli amici, la famiglia.
Questo periodo sfocia poi nella fase violenta e il ciclo si ripete (1).
Bisogna tenere conto che la violenza domestica arriva, in certi casi, a mettere in grave pericolo chi ne è vittima. Questo pericolo reale spiega la grande paura con la quale le vittime raccontano la loro esperienza, che traspare anche dalle parole della paziente del caso in apertura. Pertanto è necessaria molta attenzione nell'affrontare la questione: il medico deve iniziare con una conversazione a carattere generale per arrivare gradualmente a domande dirette e precise. Inoltre non deve fermarsi di fronte a risposte negative rispetto a violenze di lieve entità, perché questo non vuol dire che non si siano verificate situazioni ben peggiori. Fra l'altro non si deve limitare a identificare un caso di violenza domestica, ma deve anche capire la gravità della situazione e quindi i rischi, anche di vita, che la donna corre, per pianificare con lei i comportamenti migliori da seguire (1).
Dallo studio svedese (2) risulta che i principali motivi della difficoltà incontrata dalle donne nel parlare delle violenze subite sono:

anche solo riuscire a parlare degli abusi che hanno subito porta giovamento alle vittime.
Questi punti sono fondamentali per permettere alle donne di lasciarsi andare e parlare.
Sebbene lo studio riguardi pochi medici e una realtà sociale diversa da quella italiana, alcuni spunti, peraltro già presenti nel lavoro svedese citato prima, possono essere utili e sono una risposta ai dubbi e alle incertezze del collega che ha raccontato il caso.
Il medico quindi, deve usare molta cautela nel porre domande (la paura delle donne deriva da pericoli reali), saper individuare i segnali spesso nascosti di violenze, riuscire a guadagnare, a volte dopo alcuni incontri, la fiducia delle pazienti e non aspettare che sia la vittima ad affrontare l'argomento.
Il riquadro elenca più in dettaglio alcuni consigli di comportamento, riportati in un testo americano dedicato proprio ai medici di famiglia (1).
Ma una volta che si è riusciti a individuarle, come aiutare queste persone a risolvere il loro dramma? Forse questa è la domanda più difficile, che emerge anche dal caso narrato. Al di là dei possibili comportamenti dal punto di vista medico legale - che vengono trattati sempre in un altro articolo - la sensazione di non poter fare nulla per cambiare certe situazioni familiari conflittuali spinge molti medici a evitare di approfondire il discorso con la donna. Questo rinforza la resistenza della vittima ad aprirsi, con la convinzione che né il medico né nessun altro possa aiutarla. Al contrario, un grande aiuto può essere offerto consentendo a queste donne di prendere coscienza della condizione che stanno vivendo e che è necessario per loro iniziare a pensare e a credere di potere e di dovere cambiare qualcosa. Il trattamento della violenza domestica può essere costituito dal sostegno continuo della vittima, dal riconoscimento della situazione, dalla valutazione del rischio e dalla documentazione dei maltrattamenti da parte del medico (1).
La sensibilità di ogni singolo professionista diventa il fattore determinante. Non c'è una sorta di manuale da seguire, tanto meno un comportamento codificato da adottare; il medico deve essere prima di tutto, e soprattutto in casi come questo, un essere umano, possibilmente leale e coraggioso.
Sul tema delle violenze domestiche si può trovare, su questo numero della rivista, un altro articolo.

I limiti del dottor Holmes: la parola ai lettori

Nel leggere i due articoli dedicati alla violenza domestica pubblicati in questo numero della rivista (questo e quello messo in rete in un'altra pagina), appare evidente che, benché l'argomento sia lo stesso, viene affrontato in due modi diametralmente opposti. Dal punto di vista legale, la denuncia di una violenza è un atto dovuto. Ma è altrettanto chiaro che informare l'autorità giudiziaria senza il consenso della vittima interrompe di fatto la relazione di cura. Quali strumenti ha il medico per operare questa scelta nella certezza di non nuocere al proprio assistito e nello stesso tempo di rispettare i doveri che gli impone la legge? D'altro canto, tutta la letteratura internazionale di medicina generale dedicata all'argomento insiste sulla necessità, da parte del medico, di indagare attivamente, ovvero di fare, nei confronti della violenza domestica, una sorta di attività di screening. In nessun lavoro consultato dalla redazione si fa cenno agli aspetti legali e alle loro conseguenze. Deve il medico assumersi un ruolo di investigatore nei confronti di una situazione che non richiede, se non in casi particolari, un intervento strettamente medico, ma piuttosto un supporto sociale? E' attrezzato il medico di medicina generale italiano per fornire un aiuto concreto alle vittime? La questione ha sollevato in redazione un vivace dibattito. Invitiamo ora i lettori a inviarci le loro opinioni in merito. Daremo loro uno spazio nella rivista.

I numeri della violenza (1)
il 50 per cento delle donne coniugate o con una relazione viene picchiato durante la vita le percosse sono la causa più comune di lesioni nella donna il 35 per cento delle donne che arriva in un pronto soccorso è stato picchiato, ma meno del 5 per cento lo riconosce le donne che hanno subito percosse si presentano con più facilità a una normale visita medica che a un pronto soccorso la gravidanza della vittima può far scattare il primo episodio di abuso o provocare un aumento dei maltrattamenti una donna su sei subisce un abuso durante la gravidanza; le vittime hanno una probabilità doppia di aver bisogno di cure prenatali o di aborto e quadrupla di avere neonati di basso peso; questi bambini hanno poi una probabilità maggiore del 40 per cento di morire nel corso del loro primo anno di vita una donna su tre che si presentano in centri psichiatrici è stata picchiata e presenta depressione, ansia, abuso di sostanze e disturbi somatici dopo l'episodio di violenza, nelle vittime aumenta di nove volte il rischio di fare uso di droghe mentre il consumo di alcol aumenta di 16 volte una vittima su dieci tenta il suicidio e fra queste, la metà prova più di una volta una percentuale variabile tra il 45 e il 60 per cento dei casi di abuso sui bambini si inserisce in un quadro di violenza domestica
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Cosa fare e cosa non fare secondo Taylor (1)
S I	domande a tutte le pazienti a proposito della violenza domestica dire alla paziente che la violenza domestica è un crimine; che non ha fatto niente per meritarla; che non è colpa sua dirle che le cose possono migliorare e che la sua sensazione di colpa è il risultato dell'abuso a ogni visita, valutare la sicurezza della donna, stabilire e rivedere un piano di tutela, rivedere i fattori di rischio maggiore e ricordarle il ciclo della violenza (vedi la figura in alto) darle indicazioni pratiche, per esempio l'indirizzo del rifugio locale per donne o numeri telefonici; avvertirla che può incontrare pregiudizi; indirizzarla a gruppi di sostegno usare un linguaggio neutrale ma preciso e descrittivo nella documentazione medica
N O	presumere che la violenza domestica non accada nella propria zona o fra i propri pazienti fare domande sulla sensazione di pericolo della paziente razionalizzare, minimizzare o scusare chi fa violenza raccomandare una terapia familiare; la separazione da chi abusa e il trattamento di quest'ultimo devono essere il primo passo insistere perché la paziente interrompa la relazione; solo lei può prendere questa decisione fare affermazioni e domande con atteggiamento di giudizio sottostimare il rischio per la paziente; le donne sono ancora più in pericolo quando cercano di andarsene; è allora che avviene la maggior parte degli omicidi chiederle perché non se ne va (chiedere, invece, perché viene picchiata)
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Il ciclo della violenza
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Bibliografia (Torna al testo)