IN PRATICA - aprile 2001

Se l'artropode mordace è veicolo di patogeni

Girare nei boschi con le gambe coperte; vaccinarsi se si alleva bestiame; curare solo la malattia manifesta	Capita a chi è punto Scoprire per curare Bibliografia

IL CASO – Cave ixodem

Mentre la mamma di Nicolò O. mi racconta quanto è accaduto il giorno prima a suo figlio, la proccupazione traspare dalla voce e dai gesti: il ragazzino, che ha 13 anni, stava giocando in cortile con un cagnolino, quando la vista di un insetto attaccato alla gamba lo ha fatto tornare in casa a chiedere aiuto. La mamma ha usato una pinzetta per staccarlo, ma per l'ansia e l'inesperienza è riuscita solo parzialmente; ha capito così che si trattava di una di quelle famigerate zecche che in televisione sono protagoniste di storie concluse in modo drammatico. Sono corsi allora in Pronto soccorso dove la zecca è stata rimossa completamente; Nicolò viene rimandato a casa con prescrizione di amoxicillina per 14 giorni e la mamma è invitata a segnalare al pediatra eventuali sintomi o segni allarmanti, per poter fare esami diagnostici. Il racconto preoccupato della signora mi mette in difficoltà: che senso ha l'antibiotico per due settimane in assenza di malattia e a quali esami si riferivano i colleghi ospedalieri? E' giustificato l'allarme per le patologie da zecche, quale viene alimentato dai media?

Tick-borne diseases Occhio Clinico 2001; 4: 22

Key Words Tick-borne Diseases; Rickettsial Diseases; Antibiotic Therapy

Summary Ticks are blood feeding external parasites of many different species, transmitting the widest variety of pathogens of any blood sucking arthropod and can cause diseases of varying degrees of seriousness to humans. These diseases are transmitted through their faeces, either by direct inoculation, transcutaneous or respiratory contamination. Wearing suitable clothes which completely cover the skin when walking in fields or woods is the best method of prevention against tick bites. The consequences of a bite can be limited by removing the tick as soon as possible. This must be carried out by carefully examining the skin of the person bitten; a tick bite is not painful and can only be found visually. Therapy can be carried out only after having the infection confirmed by immunological tests. The drugs then prescribed must be chosen carefully for their toxicity in the younger patients.

Le zecche vengono generalmente percepite, dal pubblico e dai medici, specie in città, come una fonte di fastidio con cui difficilmente si avrà a che fare; l'interesse dei media, sottolineato dal collega che narra il caso, si focalizza sui rari casi fatali di infezioni mediate da zecche che si verificano anche in Italia e che sono dovuti quasi esclusivamente al mancato riconoscimento della malattia. Non è quindi inutile passare in rassegna i principali aspetti epidemiologici e diagnostici di queste patologie e il comportamento profilattico e terapeutico da seguire (1).
I dati statistici relativi alle rickettsiosi riportano un numero variabile da 1.100 a 1.500 casi l'anno (con il numero più elevato di casi in Sicilia e Sardegna), mentre la malattia di Lyme è decisamente più rara, essendo stati segnalati in tutto 1.324 casi dal 1983 (anno della prima segnalazione a Chiavari) al 1997.
Le regioni più interessate da questa malattia sono quelle dell'arco alpino, in particolare Friuli, Trentino Alto Adige, Veneto e Liguria.

CAPITA A CHI E' PUNTO La normale reazione locale da puntura di zecca, provocata da sostanze irritanti contenute nella loro saliva, produce una papula o un piccolo nodulo pruriginosi. La comparsa di un granuloma è solitamente causata dalla ritenzione dell'estremità cefalica, che resta infissa nella cute se la zecca viene estratta impropriamente. La mancata rimozione del parassita dalla cute può però addirittura provocare, con meccanismo tossico, la cosidetta paralisi da zecca, con repentina guarigione dopo estrazione dell'animale.
Le malattie da infezione di microrganismi compaiono più facilmente se la zecca rimane adesa alla cute e meno frequentemente se viene estratta subito.

Prima della puntura

Dopo la puntura

Le zecche tendono a infestare zone ad altitudini non troppo elevate, con boschi cedui, abbondante sottobosco e terreno ricco di humus, che favoriscono l'elevato tasso di umidità ambientale necessario al loro sviluppo. I luoghi a rischio sono i sentieri poco battuti, in cui si trova più facilmente fauna selvatica, mentre i periodi dell'anno più critici sono quelli primaverile ed estivo. Chi vi transita o vi lavora dovrebbe usare indumenti che coprono il più possibile il corpo e applicare sulla cute sostanze repellenti a base di permetrina. Se si soggiorna in tali luoghi può essere utile usare una trappola per zecche, rappresentata da un blocchetto di ghiaccio secco che essendo una fonte di anidride carbonica le attira irresistibilmente. Esistono inoltre idonei preparati chimici con cui trattare la zona, se di dimensioni limitate, o gli animali domestici. Per la prevenzione della febbre Q, trasmessa per via respiratoria o ingestiva, è importante pastorizzare il latte di vacche, capre e pecore per inattivare la Coxiella burnetii. E' disponibile un vaccino, da proporre ai soggetti a rischio. L' altro vaccino esistente è quello per l'encefalite da zecche, che non è acquistabile in Italia; può però essere importato dagli assessorati regionali alla sanità o da altri enti interessati, previa richiesta di un nulla osta allo svincolo doganale da parte della Direzione generale del servizio farmaceutico (6).

Non deve meravigliare il fatto che il parassita possa rimanere adeso a lungo, perché la puntura è indolore e il suo riconoscimento è quindi solo visivo, potendo non avvenire se è localizzato in zone coperte da peli. E' quindi necessario cercarlo su chi ha frequentato luoghi possibilmente infestati, ispezionando tutto il corpo, specialmente cuoio capelluto, ascelle, gambe e zone inguinali, dal momento che il rischio di malattia si realizza col prolungarsi del contatto (in genere dopo 48-72 ore). Il metodo corretto di rimozione consiste nell'afferrare la zecca con una pinzetta il più vicino possibile all'estremità cefalica e tirare con decisione e movimento rotatorio, proteggendosi da contatti e schizzi con guanti e occhiali. E' meglio non ucciderla prima della rimozione con sostanze oleose o alcoliche, perché la zecca, morendo, potrebbe rilasciare il suo contenuto di microrganismi nella cute dell'ospite. L' opportunità della profilassi antibiotica è messa in dubbio dalla possibilità che essa ritardi il riconoscimento della malattia a fronte di una efficacia non generalizzabile e dalla bassa incidenza di punture infettanti (7, 8). E' giustificata quindi la perplessità del curante di Nicolò. L' atteggiamento più appropriato sembrerebbe quello dell'attesa della comparsa di sintomi sospetti, nei tempi di incubazione previsti (da 2 a 14 giorni per le rickettsiosi, da 1 a 21 giorni per la tularemia, da 7 a 31 giorni per la malattia di Lyme); la profilassi (doxiciclina) potrebbe essere presa in caso di contatto dimostratamente prolungato con la zecca, che sfuggano alla successiva sorveglianza (vedi anche Occhio Clinico 1998; 1: 25).

Tabella 1. Agenti infettivi in giro per il mondo
malattia	responsabile	distribuzione geografica
febbre delle Montagne rocciose	Rickettsia rickettsii	Emisfero occidentale
febbre bottonosa	Rickettsia conorii	Africa, Asia, Europa e paesi del mediterraneo (variante mediterranea)
febbre Q	Coxiella burnetii	ubiquitaria
tifo da zecca del Queensland	Rickettsia australis	Australia
tifo siberiano	Rickettsia siberica	Siberia, Mongolia
tifo epidemico	Rickettsia canadensis	Nord America
ehrlichiosi umana monocitica	Ehrlichia rickettsii	ubiquitaria
Sennetsu fever	Ehrlichia sennetsu	Asia
tularemia	Francisella tularensis	ubiquitaria
malattia di Lyme	Borrelia burgdorferi	ubiquitaria
febbre ricorrente da zecche	Borrelia parkeri, Borrelia duttoni, Borrelia turicatae	tutto il mondo eccetto Australia
babesiosi umana	Babesia microti, Babesia divergens	ubiquitaria
febbre da zecche del Colorado	Arbovirus	America, Europa
encefalite da zecche	Togavirus	emisfero occidentale
febbri emorragiche da zecche	Virus Crimea-Congo	Asia, Africa, Europa orientale
malattia della foresta Kyasanur	Virus Kyasanur	India

SCOPRIRE PER CURARE Il sospetto iniziale di una patologia da zecche, con conseguente verifica anamnestica e prescrizione di test specifici, può essere formulato da ogni medico, anche in assenza di quadri clinici specifici, se sintomi di tipo influenzale come febbre, artromialgie, cefalea e astenia hanno un decorso anomalo. La tabella 2 riporta gli elementi diagnostici di maggiore utilità delle diverse malattie e la relativa prognosi, che è il criterio per decidere l'eventuale ricovero ospedaliero. La diagnosi eziologica delle varie malattie è possibile in centri specializzati, in grado di eseguire i necessari esami di laboratorio anticorpali o colturali che hanno soppiantato il vecchio e poco specifico test di Weil-Felix.

Tabella 2. Non prove, ma indizi
malattia	sintomi e segni	prognosi
paralisi da zecca	paralisi flaccida, inizia 5-6 giorni dopo l'adesione della zecca interessando prima le estremità	potenzialmente fatale (paralisi respiratoria) se non si estrae le zecca
febbre delle Montagne Rocciose	esantema maculo papuloso o petecchiale, sintomi neuro psichiatrici, adenopatie, piastrinopenia, iponatremia	raramente fatale (7% dei casi); più grave in anziani, alcolisti, soggetti con deficit di glucosio 6 fosfato deidrogenasi
febbre Q	iperpiressia (> 40°C), bradicardia, cefalea con iniezione congiuntivale, polmonite tipo mycoplasma	favorevole, con guarigione in 7-10 giorni; esito fatale nel 2%, da endocardite
febbre bottonosa del Mediterraneo	presenza di escara scura (tache noire), esantema dopo 3-5 giorni di febbre, complicanze emorragiche, sintomi neurologici	favorevole, esito fatale molto raro
erhlichiosi	rinite, dolori addominali, vomito e diarrea, possibili complicazioni a carico di sistema nervoso, rene o midollo	favorevole
tularemia	ulcera a fondo nerastro con adenopatia regionale, epato-splenomegalia, endocardite	fatale nell'8% dei casi senza trattamento adeguato
malattia di Lyme	eritema migrante, adenopatie, epatite, sintomi neurologici; in fase tardiva, artrite, acrodermatite atrofizzante, polineuropatia	favorevole se terapia antibiotica precoce
babesiosi	anemia emolitica, ittero, insufficienza renale	fatale raramente e soprattutto in soggetti splenectomizzati
encefalite virale	sintomi neurologici, (meningite nei bambini ed encefalite negli adulti)	letalità nel 2-5% in Europa, nel 20-40% in Oriente
febbri emorragiche	emorragie a cute e mucose, ematemesi, melena, meningismo, coma; nella malattia Kyasanur, bradicardia, linfoadenopatia generalizzata	letalità alta (50%) in Asia e Africa; Più favorevole (letalità 5%) per la malattia Kyasanur

Tabella 3. La medicina giusta
malattia	antibiotici di scelta
febbre delle Montagne rocciose	prima scelta: doxiciclina e tetraciclina seconda scelta: cloramfenicolo
febbre Q	cloramfenicolo o doxiciclina e tetraciclina
febbre bottonosa del Mediterraneo	prima scelta: doxiciclina e tetraciclina seconda scelta: ciprofloxacina, cloramfenicolo
malattia di Lyme e altre borreliosi	prima scelta: doxiciclina o amoxicillina seconda scelta: cefuroxime o macrolidi (eritromicina)
tularemia	prima scelta: streptomicina, gentamicina seconda scelta: doxiciclina e tetraciclina, cloramfenicolo, ciprofloxacina
babesiosi	clindamicina insieme a chinino (B. microti) o clorochina (B. divergens)

Bibliografia

• 1) Trees AJ. On ticks and tick-borne diseases. Parasitol Today 1999; 15: 253.
• 2) Estrada Peña A et al. Ticks feeding on humans: a review of records on human-biting Ixoidoidea with special reference to pathogen transmission. Exp Appl Acarol 1999; 23: 685.
• 3) Centers for Disease Control. Information for international travelers. Washington, Public Health Service, Publication No. 93-8280, 1993.
• 4) White DJ et al. The geographic spread and temporal increase of the Lyme disease epidemic. JAMA 1991; 266: 1230.
• 5) Monath TP et al. The arboviruses. Epidemiology and ecology. Boca Raton: CRC Press, 1989.
• 6) Circolare ministeriale n. 19 del 10/7/95. Misure di prevenzione nei confronti di malattie trasmesse da artropodi: malattia di Lyme, encefalite da zecche.
• 7) Dennis DT et el. Antibiotic prophylaxis after tick bites. Lancet 1997; 350: 1191.
• 8) Warshafsky S et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of Lyme disease: a meta-analysis. J Gen Intern Med 1996; 11: 329.

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