Tampone faringeo

La presenza dello streptococco beta emolitico di gruppo A in gola si può svelare mediante coltura oppure con il test rapido effettuabile in ambulatorio: perché l'esame sia significativo deve però essere eseguito solo alla luce di un'attenta valutazione clinica, che calcoli la probabilità pre test di positività e indichi i pazienti da trattare comunque

Quando strisciare le tonsille in fiamme

Massimo Tombesi / medicina generale (Macerata)

GIOCO DI PROBABILITA'
STRATEGIA DECISIONALE
CONCLUSIONI
Bibliografia

La faringotonsillite è una delle più comuni cause di consultazione in medicina generale, e pone ogni volta il dilemma se ricorrere o meno agli antibiotici. Tra le faringotonsilliti batteriche, le più importanti per frequenza e implicazioni sono quelle da streptococco beta emolitico di gruppo A, che può determinare complicanze suppurative e non suppurative, come il reumatismo articolare acuto e le glomerulonefriti; esistono però anche portatori sani, che hanno una prevalenza variabile secondo la stagione e l'età (più comuni nei bambini).
Lo streptococco A può essere svelato mediante esame colturale di uno o più tamponi faringei, oppure mediante test rapidi.
L'esame colturale, benché sia considerato di riferimento, ha numerose limitazioni tecniche:

Oltre a influire nella pratica clinica, queste considerazioni hanno limitato il valore delle ricerche epidemiologiche finora effettuate, i cui risultati sono stati spesso contraddittori: in definitiva si è giunti alla conclusione che l'esame colturale non soddisfa le esigenze di un vero gold standard per la diagnosi, benché non vi siano criteri migliori utilizzabili nella pratica clinica. Nell'insieme si concorda nell'attribuire all'esame colturale una specificità che va dal 96 al 99 per cento (quindi con pochissimi falsi positivi) e una sensibilità di circa il 90 per cento (circa uno su dieci, cioè, è un falso negativo).
La scarsa praticabilità dell'esame nel corso di patologie acute potrebbe essere superata dalla disponibilità di alcuni kit diagnostici rapidi, che non utilizzano il metodo colturale ma la ricerca di antigeni associati allo streptococco A (a tale proposito vedi anche Occhio Clinico Pediatria 1998; 1: 31).
Questi kit possono consentire una diagnosi in tempi anche molto brevi (da dieci minuti a un'ora) e in teoria si prestano all'uso da parte del medico di medicina generale.
Anche in questo caso vi sono però limiti tecnici legati alla modalità del prelievo e a differenze di sensibilità, che si attesta in media sull'80 per cento (maggiore nei bambini), mentre la specificità sarebbe analoga o di poco inferiore a quella dell'esame colturale.

GIOCO DI PROBABILITA' Il test rapido o l'esame colturale vanno utilizzati tenendo conto della probabilità pre test di patologia streptococcica (alta, intermedia o bassa) e considerando l'influenza che il risultato può avere nella successiva strategia terapeutica.
La probabilità pre test può essere assimilata alla prevalenza dell'infezione streptococcica nei pazienti con mal di gola quando non venga effettuata nessun'altra valutazione clinica. Se invece si tiene conto delle condizioni cliniche qui di seguito elencate, la probabilità pre test può essere meglio precisata nel singolo paziente come maggiore o minore della prevalenza nel paziente medio con mal di gola (vedi la tabella 1).
I sintomi considerati sono:

La stima della prevalenza e della probabilità pre test può essere ricavata solo in modo molto approssimativo, dal momento che l'epidemiologia delle patologie faringotonsillari da streptococco varia a seconda delle zone geografiche, delle stagioni e del setting in cui viene effettuato lo studio. Un paziente adulto con mal di gola che si rivolge a un pronto soccorso ha come minimo una probabilità pre test del 20 per cento di avere una faringotonsillite streptococcica; negli ambulatori medici extraospedalieri ne ha tra il 10 e il 20 per cento, mentre nella popolazione generale con mal di gola la probabilità è del 5 per cento o meno.
In presenza di una alta probabilità pre test di malattia streptococcica in base all'esame clinico (vedi la tabella 1), la ricerca del germe non è indicata e si dovrebbe somministrare penicillina o eritromicina per 10 giorni; in questi casi un risultato positivo aggiunge poco alla diagnosi clinica, mentre uno negativo ha troppe probabilità di essere un falso negativo (1, 2). Inoltre in questi casi la malattia è più grave e il trattamento può apportare maggiori benefici, riducendo il malessere e abbreviando la malattia.
In caso di una bassa probabilità a priori non vi sono opinioni concordanti, anche considerando la frequenza di portatori sani (3), mentre c'è largo consenso al ricorso al test nelle situazioni intermedie.
Occorre poi considerare che le complicanze non suppurative delle faringotonsilliti streptococciche (soprattutto la malattia reumatica) sono molto più rare che in passato, tanto che oggi la bilancia pende più dalla parte del peso di terapie potenzialmente inutili e generatrici di resistenze batteriche.

STRATEGIA DECISIONALE Per decidere se ricorrere al tampone si considera nella popolazione dei pazienti con mal di gola che vanno dal medico una prevalenza di infezione streptococcica del 10-20 per cento, e si assume una specificità dell'esame pari al 96 per cento con una sensibilità del 90 per cento. La tabella 2 descrive gli esiti che ci si possono attendere effettuando l'indagine colturale, tenendo conto della prevalenza e della probabilità pre test, quest'ultima valutata con un punteggio in base al numero di sintomi presenti, se è di 3 o 4 indica un rischio abbastanza alto di patologia streptococcica, mentre un valore tra 0 e 1 è indice di basso rischio.
Dato che il risultato dell'esame (sia rapido sia colturale) non è totalmente certo, anziché di diagnosi definita si parla più correttamente di probabilità post test.
Con i punteggi pre test più bassi (0-1) si considerano soggetti con una malattia lieve e poco disturbante. In questi casi, anche se il tampone risultasse positivo, l'indicazione al trattamento resta controversa, sia per l'alta percentuale di falsi positivi, sia perché la terapia antibiotica, rispetto a una sintomatica, non attenuerebbe di più i disturbi del malato, sia perché in queste situazioni la malattia reumatica, per quanto possa seguire anche infezioni lievi (vedi Occhio Clinico Pediatria 1998; 6; 36), ha una minore probabilità.
Inoltre, dato l'alto numero di tamponi faringei che si dovrebbero effettuare per valutare tutti i pazienti con le forme più lievi di faringite, il rapporto tra costo e beneficio di questa politica sarebbe poco vantaggioso. In questi casi la scelta di non trattare e di non effettuare l'esame può quindi essere la migliore, anche se sconta un certo numero di casi non riconosciuti.
In caso di un punteggio alto (3 o 4), assumendo una prevalenza della malattia del 10-20 per cento, la probabilità pre test di ottenere una conferma dell'eziologia streptococcica va (in base ai dati della tabella 2) dal 21 al 62 per cento. Il numero di falsi negativi comincia a non essere trascurabile (fino al 7 per cento) e c'è un maggiore rischio di complicanze se l'eziologia è streptococcica. Inoltre questi pazienti sono pochi, hanno sintomi più gravi e quindi anche una modesta riduzione della durata della malattia o dell'intensità dei sintomi sono obiettivi che possono avere una certa importanza. In questi casi la scelta di trattare senza effettuare il tampone può essere quindi la migliore, perché non trascura la terapia in pazienti che ne hanno bisogno e comporta il trattamento di un numero relativamente basso di pazienti senza infezione.
Per i casi intermedi (punteggio 2 o 3, sempre assumendo la stessa prevalenza) si è in condizioni di massima incertezza, e il risultato del tampone faringeo dà un'informazione determinante: la scelta migliore è quella di effettuarlo e di trattare solo i casi risultati positivi. L'esame può essere effettuato ricorrendo al laboratorio oppure utilizzando un test rapido, che è però meno sensibile e specifico, tanto che alcuni consigliano di confermare i casi negativi con un esame colturale.
Un altro criterio decisionale è quello di Breese (vedi Occhio Clinico 1997; 6: 8) (3, 4). Lo svantaggio maggiore di questo metodo è che nella maggioranza dei casi il punteggio ottenuto si colloca nella fascia di eziologia indeterminata, lasciando al medico tutti i suoi dubbi.

CONCLUSIONI La decisione di trattare o meno con antibiotici una faringotonsillite acuta in soggetti adulti rimane tuttora una sfida non facilmente risolvibile con criteri di validità indiscutibile e che siano anche concretamente praticabili. Sicuramente la verifica con un esame colturale o con un test rapido (escludendo solo i soggetti con elevata probabilità pre test, da trattare comunque) è indice di una buona pratica clinica, tuttavia le indicazioni provenienti dall'estero sono difficilmente applicabili in un contesto italiano, per motivi di carattere economico e logistico, tenendo conto che l'esecuzione di un test rapido costa al paziente sicuramente più della terapia antibiotica e anche che quasi sempre il medico di medicina generale italiano lavora da solo e senza personale infermieristico nel proprio studio. Se però non si opera alcuna selezione dei pazienti con mal di gola, il trattamento antibiotico non comporta complessivamente vantaggi in termini di durata della malattia, disagio del paziente, sviluppo di complicanze o perdita di giornate di lavoro o di scuola (5).

Tabella 1. Valutazione della probabilità pre test di faringotonsillite streptococcica (%) in base alla prevalenza dell'infezione nella popolazione generale e al numero di sintomi presenti
numero di sintomiprevalenza
minore di 5% 10% 20%
0 1 1 3
1 2 4 8
2 5 9 18
3 11 21 38
4 26 43 62
Sintomi: essudato tonsillare, febbre alta, linfonodi ingrossati e dolenti, assenza di tosse
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Tabella 2. Probabilità post test in 1000 pazienti con una probabilità pre test variabile dal 3 al 43%
probabilità pre test (%) risultato strept + strept- probabilità post test (%)
3 test pos. 27 39 41
test neg. 3 931 0,3
tot. 30 970  
8 test pos. 72 37 66
test neg. 8 883 0,9
tot. 80 920  
18 test pos. 162 33 83
test neg. 18 787 2,2
tot. 180 820  
21 test pos. 189 32 86
test neg. 21 758 2,7
tot. 210 790  
38 test pos. 342 25 93
test neg. 38 595 6,0
tot. 380 620  
43 test pos. 387 23 94
test neg. 43 547 7,3
tot. 430 570  
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Bibliografia (Torna al riferimento nel testo)

  • 1) McWhinney. Acute sore throat. In: A textbook of family medicine. Oxford: Oxford University Press, 1989.
  • 2) Centor RM et al. Throat cultures and rapid tests for diagnosis of group A streptococcal pharyngitis in adults. In: Sox HC. Common diagnostic tests. New York: American College of Physicians, 1990.
  • 3) Howie J et al. Antibiotics, sore throat and rheumatic fever. J Royal Coll Gen Pract 1983; 33: 223.
  • 4) Breese BA. A simple scorecard for the tentative diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1977; 131: 514.
  • 5) Little P et al. Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat. BMJ 1997; 314: 722.


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    © Occhio Clinico aprile 1999