Tampone faringeo

GIOCO DI PROBABILITA'
STRATEGIA DECISIONALE
CONCLUSIONI
Bibliografia

La faringotonsillite è una delle più comuni cause di consultazione in medicina generale, e pone ogni volta il dilemma se ricorrere o meno agli antibiotici. Tra le faringotonsilliti batteriche, le più importanti per frequenza e implicazioni sono quelle da streptococco beta emolitico di gruppo A, che può determinare complicanze suppurative e non suppurative, come il reumatismo articolare acuto e le glomerulonefriti; esistono però anche portatori sani, che hanno una prevalenza variabile secondo la stagione e l'età (più comuni nei bambini).
Lo streptococco A può essere svelato mediante esame colturale di uno o più tamponi faringei, oppure mediante test rapidi.
L'esame colturale, benché sia considerato di riferimento, ha numerose limitazioni tecniche:

• il prelievo può non essere affidabile perché eseguito in modo scorretto o perché lo streptococco è presente solo in zone circoscritte del faringe;
  
• le diverse modalità di coltura non hanno la stessa sensibilità;
  
• test ripetuti nello stesso paziente non danno costantemente lo stesso esito;
  
• contrariamente a quanto spesso ritenuto, la conta delle colonie non permette di distinguere con certezza i malati dai portatori sani, che possono avere una carica batterica altrettanto elevata;
  
• anche in caso di faringotonsillite, la presenza dello streptococco non implica necessariamente un ruolo eziologico nel caso specifico;
  
• l'incremento dei titoli anticorpali aumenta la probabilità di un ruolo eziologico, ma dipende anche da quali e quanti dei diversi anticorpi (TAS, TAM, eccetera) vengono ricercati;
  
• l'aumento del titolo può essere valutato solo retrospettivamente ed è molto influenzato dal precedente trattamento antibiotico;
  
• l'esame colturale richiede tempo, l'accesso a un laboratorio di analisi, un secondo contatto col paziente, ed è quindi poco pratico in caso di patologia acuta.
  

GIOCO DI PROBABILITA' Il test rapido o l'esame colturale vanno utilizzati tenendo conto della probabilità pre test di patologia streptococcica (alta, intermedia o bassa) e considerando l'influenza che il risultato può avere nella successiva strategia terapeutica.
La probabilità pre test può essere assimilata alla prevalenza dell'infezione streptococcica nei pazienti con mal di gola quando non venga effettuata nessun'altra valutazione clinica. Se invece si tiene conto delle condizioni cliniche qui di seguito elencate, la probabilità pre test può essere meglio precisata nel singolo paziente come maggiore o minore della prevalenza nel paziente medio con mal di gola (vedi la tabella 1).
I sintomi considerati sono:

• essudato tonsillare;
  
• febbre >38 °C;
  
• linfonodi cervicali anteriori ingrossati e dolenti;
  
• mancanza di tosse.
  

STRATEGIA DECISIONALE Per decidere se ricorrere al tampone si considera nella popolazione dei pazienti con mal di gola che vanno dal medico una prevalenza di infezione streptococcica del 10-20 per cento, e si assume una specificità dell'esame pari al 96 per cento con una sensibilità del 90 per cento. La tabella 2 descrive gli esiti che ci si possono attendere effettuando l'indagine colturale, tenendo conto della prevalenza e della probabilità pre test, quest'ultima valutata con un punteggio in base al numero di sintomi presenti, se è di 3 o 4 indica un rischio abbastanza alto di patologia streptococcica, mentre un valore tra 0 e 1 è indice di basso rischio.
Dato che il risultato dell'esame (sia rapido sia colturale) non è totalmente certo, anziché di diagnosi definita si parla più correttamente di probabilità post test.
Con i punteggi pre test più bassi (0-1) si considerano soggetti con una malattia lieve e poco disturbante. In questi casi, anche se il tampone risultasse positivo, l'indicazione al trattamento resta controversa, sia per l'alta percentuale di falsi positivi, sia perché la terapia antibiotica, rispetto a una sintomatica, non attenuerebbe di più i disturbi del malato, sia perché in queste situazioni la malattia reumatica, per quanto possa seguire anche infezioni lievi (vedi Occhio Clinico Pediatria 1998; 6; 36), ha una minore probabilità.
Inoltre, dato l'alto numero di tamponi faringei che si dovrebbero effettuare per valutare tutti i pazienti con le forme più lievi di faringite, il rapporto tra costo e beneficio di questa politica sarebbe poco vantaggioso. In questi casi la scelta di non trattare e di non effettuare l'esame può quindi essere la migliore, anche se sconta un certo numero di casi non riconosciuti.
In caso di un punteggio alto (3 o 4), assumendo una prevalenza della malattia del 10-20 per cento, la probabilità pre test di ottenere una conferma dell'eziologia streptococcica va (in base ai dati della tabella 2) dal 21 al 62 per cento. Il numero di falsi negativi comincia a non essere trascurabile (fino al 7 per cento) e c'è un maggiore rischio di complicanze se l'eziologia è streptococcica. Inoltre questi pazienti sono pochi, hanno sintomi più gravi e quindi anche una modesta riduzione della durata della malattia o dell'intensità dei sintomi sono obiettivi che possono avere una certa importanza. In questi casi la scelta di trattare senza effettuare il tampone può essere quindi la migliore, perché non trascura la terapia in pazienti che ne hanno bisogno e comporta il trattamento di un numero relativamente basso di pazienti senza infezione.
Per i casi intermedi (punteggio 2 o 3, sempre assumendo la stessa prevalenza) si è in condizioni di massima incertezza, e il risultato del tampone faringeo dà un'informazione determinante: la scelta migliore è quella di effettuarlo e di trattare solo i casi risultati positivi. L'esame può essere effettuato ricorrendo al laboratorio oppure utilizzando un test rapido, che è però meno sensibile e specifico, tanto che alcuni consigliano di confermare i casi negativi con un esame colturale.
Un altro criterio decisionale è quello di Breese (vedi Occhio Clinico 1997; 6: 8) (3, 4). Lo svantaggio maggiore di questo metodo è che nella maggioranza dei casi il punteggio ottenuto si colloca nella fascia di eziologia indeterminata, lasciando al medico tutti i suoi dubbi.

CONCLUSIONI La decisione di trattare o meno con antibiotici una faringotonsillite acuta in soggetti adulti rimane tuttora una sfida non facilmente risolvibile con criteri di validità indiscutibile e che siano anche concretamente praticabili. Sicuramente la verifica con un esame colturale o con un test rapido (escludendo solo i soggetti con elevata probabilità pre test, da trattare comunque) è indice di una buona pratica clinica, tuttavia le indicazioni provenienti dall'estero sono difficilmente applicabili in un contesto italiano, per motivi di carattere economico e logistico, tenendo conto che l'esecuzione di un test rapido costa al paziente sicuramente più della terapia antibiotica e anche che quasi sempre il medico di medicina generale italiano lavora da solo e senza personale infermieristico nel proprio studio. Se però non si opera alcuna selezione dei pazienti con mal di gola, il trattamento antibiotico non comporta complessivamente vantaggi in termini di durata della malattia, disagio del paziente, sviluppo di complicanze o perdita di giornate di lavoro o di scuola (5).

Bibliografia (Torna al riferimento nel testo)

5) Little P et al. Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat. BMJ 1997; 314: 722.

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© Occhio Clinico aprile 1999