PAGELLA D'ESAME - giugno 2000

Risonanza mammaria

Fin dall'introduzione della risonanza magnetica, nel 1985, sono stati fatti studi valutativi nella diagnosi precoce non invasiva dei tumori al seno, in sostituzione o in aggiunta alle tecniche classiche. Nonostante al momento attuale l'RM con mezzo di contrasto sia l'esame più sensibile per la diagnosi di malignità, il suo impiego è molto discusso, a causa dell'ampia variazione (addirittura dal 37 al 97 per cento) della sua specificità, in relazione alla tecnica usata e alla selezione dei pazienti (1).

CARATTERISTICHE Mentre la radiografia mostra la diversa densità dei tessuti, l'RM con contrasto si basa sulla vascolarizzazione e sulla permeabilità vascolare del tumore, dimostrata da un accumulo (il termine inglese è enhancement) del mezzo di contrasto.
Il mezzo di contrasto usato (di tipo cosiddetto paramagnetico) è il gadolinio o dimeglumino gadopentetato (Magnevist 0,1-0,2 mmol/kg) in iniezione a bolo rapido. L'acquisizione delle immagini comincia immediatamente e avviene a intervalli prefissati; per completare l'esame occorrono circa 30 minuti.
I mezzi di contrasto paramagnetici sono molto più sicuri di quelli iodati: sono praticamente nulle le reazioni tossiche dose-correlate e sono trascurabili anche le reazioni anafilattoidi non prevedibili e non dose dipendenti (2).

Indicazioni corrette
diagnosi di multicentricità diagnosi di eventuale ricorrenza dopo chirurgia conservativa della mammella, almeno un anno dopo la radioterapia valutazione della risposta alla chemioterapia neoadiuvante difficoltà diagnostiche in presenza di estese cicatrici o di impianti di silicone ricerca di un tumore primitivo non rinvenibile con l'imaging convenzionale, in presenza di focolai metastatici (linfonodi ascellari) scoperta di malignità in pazienti ad alto rischio con tessuto radiologicamente denso
Controindicazioni
pazienti non selezionate pazienti con noduli già visti alla mammografia o all'ecografia, per le quali è indicata la biopsia mirata pazienti con mastopatie proliferative o infiammatorie, che danno enhancement differenziazione delle microcalcificazioni

ENHANCEMENT CHIAVE L'angiogenesi è un requisito necessario alla crescita del tumore al di sopra di 1-2 mm ed è direttamente correlata a una cattiva prognosi; il proliferare di nuovi vasi può indurre l'accumulo del contrasto in modo focale, con lesioni ben distinte a margini più o meno definiti, oppure con aree di enhancement regionale disomogeneo, senza bordi netti (3). L'enhancement, che è sempre presente nei carcinomi, può però esserci anche in condizioni benigne in cui si producono fattori di angiogenesi o di permeabilità vascolare, quali una displasia proliferativa, ferite recenti, recente radioterapia locale o infiammazione.
La valutazione dell'intensità del segnale rispetto a una curva temporale, che può distinguere un enhancement precoce (dopo 1-3 minuti) da uno ritardato (che appare dopo 5-10 minuti), dà allora ulteriori informazioni (4).
Il primo è segno di alta probabilità di malignità, insieme a un rapido washout (immediata diminuizione del segnale appena raggiunto il picco di intensità) o a un enhancement che segue il percorso dei dotti o che comincia dalla periferia o focale, ma irregolarmente circoscritto.
Attenersi a questi criteri per la diagnosi di malignità aumenta la specificità dell'esame fino al 70-90 per cento, ma ne diminuisce la sensibilità, dal momento che circa il 15 per cento dei carcinomi si presenta, invece, con un enhancement tipico delle lesioni benigne, ossia modesto, lento, diffuso oppure focale ma ben circoscritto. E' chiaro, quindi, che se esiste un precedente dato mammografico sospetto, ma incerto, o se la paziente è sintomatica, si dovranno includere, per la diagnosi, anche i segni di bassa probabilità di malignità, e, in loro presenza, si dovrà arrivare alla biopsia.
L'accuratezza dell'indagine è poi fortemente influenzata dai fattori ormonali. Nei giorni precedenti o durante le mestruazioni ci può essere enhancement sia di tipo focale, sia di tipo diffuso: viene pertanto raccomandata l'esecuzione tra il VI ed il XVII giorno del ciclo.
Lo stesso risultato falsamente positivo si può avere in un terzo delle pazienti in terapia ormonale sostitutiva, motivo per cui l'esame andrebbe differito di due o tre mesi dopo la cessazione della terapia. Infine, la validità dell'esame è funzione di una corretta selezione delle pazienti: per via dell'alta sensibilità e della bassa specificità, solo le donne con un alto rischio di malignità dovrebbero essere inviate all'RM.

FORME MULTICENTRICHE E' motivo di dibattito anche la ricerca di piccoli carcinomi in situ o invasivi che si accompagnano a un carcinoma principale già individuato nel 60 per cento dei reperti di mastectomie. L'RM è in grado di scoprire tutti questi foci di malignità; d'altra parte, si sa che molti di questi piccoli tumori non diventeranno clinicamente manifesti e perciò qualche autore sostiene che la loro ricerca routinaria potrebbe portare a molte mastectomie non necessarie (5).
Infine è bene ricordare che le microcalcificazioni possono essere al centro sia di un carcinoma in situ sia di lesioni proliferative e iperplastiche. La loro distinzione con l'RM può essere quindi soggetta tanto a falsi positivi - per l'accumulo di contrasto nelle lesioni benigne - quanto a falsi negativi dovuti a un enhancement modesto (6).

Bibliografia (Torna al riferimento nel testo)

• 1. Mussurakis S et al. Primary breast abnormalities: selective pixel sampling on dynamic gadolinium-enhanced MR images. Radiology 1998; 206: 465.
• 2. Simonetti G et al. Brevi note sui mezzi di contrasto paramagnetici. In: Reazioni ai mezzi di contrasto iodati e per risonanza magnetica. Padova: SGE, 2000.
• 3. Morris E et al. MR imaging of breast in patients with occult primary breast carcinoma. Radiology 1997; 205: 437.
• 4. Sardanelli F et al. Magnetic resonance imaging of the breast in characterizing positive or uncertain mammographic findings. Cancer detection and prevention 1998; 22: 39.
• 5. Douek M et al. Can magnetic resonance imaging help elucidate natural history of breast cancer multicentricity? Lancet 1998; 351: 801.
• 6. Heywang-Kobrunner SH et al. Contrast-enhanced MRI of the breast: accuracy, value, controversies, solutions. Eur J Radiology 1997; 24: 94.

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