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Capsuloscopia

Viaggia nel tubo digerente registrando tutto il tragitto. Forse porterà una rivoluzione nella diagnostica, ma oggi la sua vera indicazione è una sola: i sanguinamenti intestinali di cui l'endoscopia tradizionale non riesce a individuare l'origine

La microcamera che filma l'intestino

Marta Erba - redazione (Milano)

CAPSULE ENDOSCOPY
Occhio Clinico 2001; 7: 33
Key Words
Gastrointestinal Endoscopy; Gastrointestinal Haemorrhage; Wireless Capsule Endoscopy
Summary
The wireless capsule endoscopy, which is being tested in clinical trials, could represent an innovative diagnostic tool for examining the small intestine. Actually, this part of the digestive system is still hard to image with conventional endoscopy. To date, the capsule cannot be used for visualising wider gastrointestinal tracts such as the stomach and the large bowel. While further improvements aimed at overcoming these limits are being developed, good results have already been achieved. For now, the ideal candidates are patients whose diseases of the small bowel are hardly detectable using common diagnostic tools, provided there are no obstructions and narrowings along the intestine. Moreover, this procedure eliminates the discomfort experienced by patients when they undergo gastrointestinal examinations.
Dalla fantascienza alla scienza il passo è breve. Soprattutto quando la tecnologia all'avanguardia di un'industria specializzata in applicazioni militari si mette al servizio della ricerca biomedica. E' quanto ha fatto la Given Imaging di Yoqneam, in Israele, mettendo a punto uno strumento che, pur sembrando una capsula di antibiotico, è in realtà un endoscopio senza fili, che permette di visualizzare tutto il tratto digerente, dalla bocca al colon, per scoprirne eventuali lesioni o malformazioni. Nella capsula, infatti, sono incorporate una videocamera miniaturizzata, una sorgente di luce, due batterie e una radiotrasmittente (vedi la tabella a lato) che invia le immagini registrate lungo il tubo digerente a una serie di rilevatori sparsi sul corpo del paziente. La ripresa, che dura circa sei-otto ore, viene immagazzinata in un registratore portatile, e poi esaminata dal medico con un apposito software. Quest'ultimo elabora i segnali video trasmessi, e dalla loro intensità può risalire anche alla localizzazione esatta della capsula nel tratto gastroenterico. Lo strumento è stato proposto l'anno scorso (1), e recentemente sono state riportate le prime prove sul campo (2).

LE APPLICAZIONI
Come è fatta
  • una cupola trasparente
  • una lente
  • due sorgenti di luce laterali
  • una piccola telecamera
  • due batterie
  • una radiotrasmittente
I vantaggi teorici della capsula endoscopica sono notevoli. Un sistema che percorre da solo le vie intestinali permette innanzitutto di esplorare alcune sezioni finora poco accessibili: la terza porzione del duodeno e l'intestino tenue fino al confine con il colon. Oggi per scrutare le pareti dell'intestino tenue si utilizzano endoscopi molto lunghi, che vengono introdotti per bocca e fatti progredire per un metro o due dopo il duodeno. L'esame è comunque incompleto e provoca forti disagi al paziente, tanto da richiedere l'anestesia generale. Il secondo vantaggio è quindi la maggior compliance: per quanto l'endoscopia tradizionale, purché eseguita correttamente, sia quasi sempre ben tollerata, è innegabile che la semplice ingestione di una capsula sia preferibile. Anche i costi dovrebbero essere accettabili: pur considerando che la capsula è monouso, la spesa per ogni esame non dovrebbe superare molto quella di un'endoscopia tradizionale.
Per il momento le sue applicazioni sono però limitate. A tutt'oggi esiste un'unica indicazione assoluta: le patologie dell'intestino tenue non occlusive. Si escludono per esempio il morbo di Crohn e i tumori potenzialmente stenosanti. In sostanza, a trarre vantaggio da questo nuovo strumento sono soprattutto le lesioni intestinali non rivelate dall'endoscopia convenzionale. La capsula nella fase attuale ha quindi soltanto una funzione di completamento di quest'ultima.

I LIMITI
L'esame con la pillola
vantaggisvantaggi
  • non è invasivo né doloroso
  • fornisce immagini di alta qualità del piccolo intestino
  • è un esame ambulatoriale
  • non permette di fare né biopsie né trattamenti
  • è indicata solo per patologie non occlusive del piccolo intestino
Non può essere usata per eseguire prelievi bioptici o trattamenti locali e al momento non è idonea per esplorare lo stomaco o il grosso intestino. Il loro calibro infatti è troppo grande per garantire una visione ottimale: in essi la capsula si muove in maniera incontrollata, registrando in una direzione casuale e facendo quindi un'esplorazione solo parziale. Nell'intestino tenue, invece, garantisce una visione a tutto campo delle pareti, riprendendole in avanti o in retromarcia a seconda dell'orientamento che prende entrando. Inoltre l'intensità delle sorgenti luminose è ancora insufficiente per le porzioni del tubo digerente di calibro maggiore. Si sta quindi cercando di migliorare l'illuminazione, e soprattutto di rendere la capsula manovrabile dall'esterno. Una volta raggiunti i due obiettivi (non prima di una decina d'anni) l'endoscopia tradizionale sarà forse definitivamente superata.

I LAVORI IN CORSO
La capsula oggi utilizzata è stata testata su una ventina di volontari sani e su qualche malato, e ora attende di superare le prove sperimentali su un gruppo di pazienti più vasto. Dopo la prima sperimentazione su volontari sani è infatti partito uno studio multicentrico europeo, che coinvolge anche l'Italia, con lo scopo di verificarne tollerabilità, sicurezza e resa diagnostica. Tre i centri interessati nella penisola: il Servizio di gastroenterologia ed endoscopia digestiva dell'Ospedale San Giovanni di Torino diretto da Francesco Paolo Rossini (coordinatore per l'Italia dello studio), il Servizio di gastroenterologia e endoscopia digestiva del Dipartimento di medicina interna diretto da Roberto De Franchis all'Ospedale maggiore di Milano e il Servizio di gastroenterologia di Lucio Capurso al San Filippo Neri di Roma. Ciascun centro deve reclutare venti pazienti idonei alla sperimentazione, ovvero con disturbi dell'intestino tenue ma senza restringimenti tali da bloccare la capsula durante il suo tragitto. Non sono quindi ammessi i pazienti con malattie potenzialmente stenosanti o che abbiano subìto interventi chirurgici allo stomaco. Per escludere la presenza di ostruzioni si effettua prima una radiografia dell'addome senza mezzo di contrasto alla ricerca di eventuali livelli idroaerei.
I candidati appartengono dunque a tre categorie: soggetti con sanguinamenti intestinali non identificati dalle indagini endoscopiche tradizionali, con poliposi nell'intestino tenue o con malattia celiaca resistente al trattamento dietetico (per la presenza di lesioni ulcerative digiuno-ileali o per la sovrapposizione di un linfoma intestinale). Se la nuova tecnica si dimostrerà sicura, ben tollerata ed efficiente, verrà promossa a metodo standard per le patologie non occlusive dell'intestino tenue.

I PRIMI PAZIENTI
L'esame passo dopo passo
  • è necessario il digiuno almeno per otto ore prima dell'assunzione della capsula e per due ore dopo
  • la capsula viene attivata prima dell'ingestione; le batterie hanno un'autonomia di otto ore, normalmente sufficienti per completare il percorso
  • sul torace e sull'addome del paziente vengono applicati ricevitori simili agli elettrodi dell'ecg, che captano gli impulsi radio
  • in una specie di cintura sono contenuti un registratore di impulsi elettromagnetici e una smart card (analoga a quelle utilizzate nelle fotocamere digitali) che immagazzina le immagini prodotte dalla microtelecamera
  • è possibile svolgere le normali attività durante la registrazione; vi sono poche precauzioni da ricordare, tra cui evitare campi elettromagnetici, per esempio andare in luoghi con metal detector
  • finita la ripresa, il medico estrae la smart card; un software elabora le informazioni registrate e realizza un video del percorso intestinale
  • la capsula, monouso, viene eliminata con le feci
La capsula è stata sperimentata su quattro malati con sanguinamento gastrointestinale di origine oscura o non controllato (2).
Il primo caso era una donna di 60 anni con teleangectasia emorragica ereditaria, trasfusa ogni anno con 12-15 unità di sangue. Gli estrogeni e l'elettrocoagulazione bipolare delle lesioni sanguinanti in corso di enteroscopia avevano ridotto la richiesta a circa quattro unità l'anno. La capsula ha mostrato angiodisplasie a livello di stomaco, duodeno e digiuno prossimale. Sono state trovate due grandi lesioni sanguinanti nel digiuno e nell'ileo. Il sanguinamento si è poi bloccato spontaneamente, senza richiedere un intervento chirurgico.
Il secondo paziente, un uomo di 39 anni con teleangectasia emorragica ereditaria, aveva bisogno di dieci unità di sangue ogni due mesi e non aveva risposto né al trattamento ormonale né a quello endoscopico delle lesioni. La capsula ha rivelato otto angiodisplasie nel duodeno e nel digiuno prossimale, nessuna lesione nel tratto distale del piccolo intestino e tre angiodisplasie nel crasso, sfuggite a una colonscopia eseguita poco tempo prima. E' stata quindi rinviata l'enteroscopia intraoperatoria e proseguito il trattamento delle angiodisplasie del colon e del tratto alto del tubo digerente.
Il terzo paziente era un ragazzo di 16 anni con melena e una pregressa emorragia intestinale all'età di due anni. Il suo livello di emoglobina era 9 g/dL. L'enteroscopia, la colonscopia e l'esplorazione delle vie digerenti superiori non avevano mostrato lesioni. La capsula non ha rivelato alcuna anomalia ed è stata così evitata l'enteroscopia intraoperatoria proposta in precedenza.
Per il quarto caso, un settantottenne con angiodisplasie gastrointestinali multiple, servivano ogni anno ben 72 unità di sangue. L'elettrocoagulazione aveva dimezzato la richiesta di trasfusioni. Nel 1955 era stato sottoposto a gastroenterostomia e vagotomia per un'ulcera duodenale. La capsula ha rivelato angiodisplasie multiple solo all'intestino tenue prossimale, per le quali è stato proseguito il trattamento.

CONCLUSIONI
La capsula endoscopica si propone come strumento utile per lo studio dei sanguinamenti intestinali, ma l'esame non può ancora essere prescritto.
E' però possibile, di fronte a un paziente che presenti le caratteristiche richieste, rivolgersi ai centri sopra riportati nei quali sono al momento in corso sperimentazioni cliniche.

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