vai alla home page PAGELLA D'ESAME -


Ecografia intestinale

Nel sospetto di patologie infiammatorie intestinali, acute o croniche, l'indagine ecografica è ora in grado di dare utili informazioni diagnostiche e consente di seguire l'evoluzione della malattia senza l'impiego di indagini invasive; a volte la sonda si imbatte anche in lesioni tumorali, ma l'esame non è indicato in prima battuta per la loro ricerca

Un'alternativa all'invasività

Daniela Castagnone - radiologia (Milano)

Sempre più spesso i centri che si occupano di gastroenterologia e di gastroenterologia pediatrica utilizzano l'ecografia intestinale in sostituzione delle indagini radiologiche contrastografiche, data l'esigenza di ricorrere a tecniche innocue e poco invasive, in accordo con le direttive Euratom in materia di radiazioni ionizzanti recepite nei decreti legge 230 del 1995 e 187 del 2000.
In mani esperte l'esame, limitatamente ad alcune indicazioni, ha un'ottima corrispondenza con i riscontri radiologici ed endoscopici per quanto riguarda l'estensione della malattia e la presenza di complicanze.
Le prime segnalazioni di patologia intestinale dimostrata ecograficamente risalgono a più di 25 anni fa; malgrado ciò l'ecografia, ampiamente utilizzata nello studio dei parenchimi, ha avuto finora uno scarso impiego nella valutazione dell'intestino, perché:

Nell'ultimo decennio diversi autori si sono occupati dell'argomento, e questo ha reso possibile una puntualizzazione delle indicazioni e dei limiti di tale tecnica di indagine nella patologia intestinale.

Tabella 1. Cosa denunciano gli echi
  • ispessimento delle pareti intestinali (> 0,3 cm) con presenza o cancellazione degli strati parietali
  • dilatazione delle anse con eventuale alterazione del contenuto
  • presenza di adenomegalia mesenteriale
  • presenza di versamento peritoneale libero o saccato
  • presenza di fistole o ascessi
Come procedere
Per essere sottoposto a ecografia intestinale, il paziente deve essere a digiuno da almeno cinque ore, per poter valutare il ristagno gastrico, la colecisti e il pancreas, e deve presentarsi con la vescica modicamente distesa, per distanziare le anse intestinali dalla parete pelvica.
Con la sonda ecografica si possono fare due diversi tipi di indagine.

Studio transaddominale
Si effettua come una normale ecografia addominale, utilizzando trasduttori di frequenza medio-alta (4-7 MHz) che hanno una buona definizione e una capacità di penetrazione di 8-12 cm; è la modalità di corrente impiego nella diagnostica della sospetta patologia intestinale.

Studio ecoendoscopico
Il trasduttore è allocato sulla punta di un endoscopio, che permette lo studio ad alta definizione delle pareti del tratto gastroenterico superiore e del retto, del pancreas e del coledoco. Utilizza una frequenza più alta (7,5-12 MHz) con una risoluzione migliore, ma una penetrazione minore (3-5 cm). Si tratta di un'indagine di secondo livello il cui scopo è principalmente la stadiazione delle neoplasie secondo il sistema TNM (tumore, nodi, metastasi), dove ha un'accuratezza complessiva superiore a quella della tomografia computerizzata.

CERCARE I SEGNI INDIRETTI L'indagine transaddominale, qui trattata, è una delle due modalità operative ecografiche di studio delle patologie addominali (vedi il riquadro a sinistra); il suo scopo è differenziare, in presenza di sintomi riferibili a una patologia intestinale come il dolore addominale, la diarrea persistente, la nausea, il vomito e il calo ponderale, i quadri organici da quelli funzionali.
L'aspetto ecografico dell'intestino normale è in relazione alle caratteristiche proprie dei diversi tratti (per esempio austratura del colon con contenuto gassoso-solido o valvole conniventi nel tenue prossimale), al grado di distensione e di riempimento degli stessi e al modificarsi di dimensioni e di forma durante la peristalsi.
I reperti patologici dimostrabili con l'ecografia sono elencati nella tabella 1 a lato.
Mentre l'endoscopia e la radiografia valutano prevalentemente il lume intestinale, l'ecografia rileva segni indiretti, extraluminali della malattia.
La diagnosi ecografica delle alterazioni organiche è fondamentalmente basata sul riscontro di ispessimento delle pareti intestinali, reperto relativamente aspecifico, in quanto rappresenta una risposta a insulti lesivi di diversa natura: batterica (Yersinia enterocolitica, Micobacterium tuberculosis, Entameba histolytica, e così via), ischemica, infiammatoria, neoplastica e anche idiopatica.

LA PARETE SOTTO ESAME Lo spessore parietale, strettamente connesso al grado di distensione, è normalmente minore di 0,3 cm nel tenue, o poco più nel colon. Con sonde di frequenza medio-alta si possono riconoscere, più spesso a livello gastrico e colico e incostantemente nel tenue normale, tre tonache parietali: la mucosa, la sottomucosa e la muscolare.
Gli infiltrati di origine infiammatoria, generalmente di discreta estensione in lunghezza, coinvolgono concentricamente la parete e hanno un passaggio graduale verso le porzioni indenni; si differenziano da quelli neoplastici, che di solito interessano in modo asimmetrico le pareti con un passaggio brusco fra lesione e parete normale. Per quanto riguarda invece la differenza fra l'ispessimento infiammatorio e quello ischemico, quest'ultimo è abitualmente di modesta entità, con scarsa vascolarizzazione intraparietale rilevabile con il color doppler; la vascolarizzazione è invece in genere accentuata in caso di alterazioni infiammatorie floride.
L'indagine documenta quindi solo la presenza e l'estensione di eventuali lesioni, prive di caratteristiche patognomoniche; la loro eziologia andrà precisata con la clinica, la valutazione ematochimica e gli esami strumentali ritenuti necessari (endoscopia con eventuale biopsia, indagini contrastografiche).

Tabella 2. Interpretazione dei risultati
alterazioni intestinali indici di flogosi conclusioni
assenti normali esclusione di patologie
assenti, ma con adenomegalie mesenteriali* alterati adenomesenterite
minimo ispessimento alterati utile endoscopia o clisma
evidenti ininfluenti conferma endoscopica
* si riscontrano in caso di flogosi florida, ma un'adenopatia notevole può far sospettare un linfoma
IMMAGINI DA INTERPRETARE Nella tabella 2 a lato si leggono le possibili interpretazioni dei risultati dell'ecografia.
Se l'esame è negativo e non sono presenti segni ematochimici di flogosi, si può escludere una patologia infiammatoria intestinale. L'esame può non rivelare alterazioni intestinali, ma la presenza di adenopatie nel mesentere: si parla in tal caso di adenomesenterite.
Quando vi è un minimo ispessimento della parete con indici infiammatori alterati, è utile proseguire le indagini con tecniche contrastografiche o endoscopiche; quando invece la malattia è chiara, il ricorso alla radiologia può essere evitato se la diagnosi di natura può essere ottenuta con analisi chimiche o strumentali.
L'eventuale dilatazione delle anse documenta un ostacolo alla canalizzazione dovuto a una componente fibrotica della lesione e rappresenta un'indicazione chirurgica.
Adenomegalie mesenteriali si riscontrano abitualmente in caso di flogosi florida, ma un'adenopatia di notevole entità può far sospettare una malattia linfomatosa.
L'ecografia è anche in grado di riconoscere un versamento peritoneale di minima entità, spesso contiguo al tratto intestinale compromesso, che, scarsamente mobile in presenza di fatti aderenziali, rappresenta un segno aspecifico di sofferenza della parete.
E' inoltre possibile riconoscere ecograficamente l'ispessimento del mesentere e la presenza di ascessi o fistole, la cui comunicazione con altri visceri deve esser precisata con metodi contrastografici mirati quali l'enteroclisi. Con introduzione nel tenue di mezzo di contrasto tramite sondino nasogastrico, il clisma opaco, la cistografia.

A CACCIA DI APPENDICI L'indicazione principale dell'ecografia riguarda lo studio della patologia infiammatoria intestinale, sia come indagine di primo livello nel sospetto clinico di malattia, sia nel follow up della risposta terapeutica e della progressione della malattia, con particolare riguardo al tenue, unico distretto intestinale al momento non valutabile (se non in minima parte) con l'endoscopia (1).
L'indagine è stata utilizzata anche nella diagnosi della patologia appendicolare, pur nella necessità di privilegiare sempre la clinica. Quando quest'ultima non chiarisce la situazione, l'ecografia può riconoscere altre cause dei sintomi (patologia annessiale, espansi retroperitoneali, e così via) o identificare un'appendice patologica.
Anche in caso di appendicite, la diagnosi ecografica si basa sul riscontro di ispessimento parietale di un'appendice non comprimibile, con un calibro esterno maggiore di 0,6 cm, più o meno associato ad appendicoliti; il metodo ha una sensibilità di circa il 90 per cento (2). L'appendice non riconoscibile è per lo più un'appendice sana, ma bisogna tener presente la possibilità di una malposizione (appendice retrocecale, non visibile).
In corso di malattia infiammatoria le pareti intestinali, mostrano un ispessimento e una cancellazione degli strati parietali in relazione al grado di infiammazione: una malattia attiva si manifesta con cancellazione degli strati e marcata ipoecogenicità parietale (3, 4).

PATOLOGIE INFIAMMATORIE CRONICHE All'inverso, la conservazione degli strati è un segno di scarsa attività e di prevalente componente fibrotica. Anche l'entità dell'ispessimento parietale dipende, oltre che dall'infiltrato flogistico, dalla reazione fibrotica associata, specie nella malattia di Crohn (5).
La differenziazione fra questa entità patologica e la colite ulcerosa si basa prevalentemente sulla diversa distribuzione delle lesioni e su un minor ispessimento delle pareti nella colite ulcerosa, mentre è ininfluente l'aspetto ecografico delle pareti, che dipende dall'entità dell'infiltrato flogistico (6).
L'ecografia intestinale non è indicata per la ricerca di neoplasie dell'intestino (che peraltro possono esser rilevate occasionalmente) o di lesioni polipoidi, per lo scarso infiltrato che coinvolge la parete, facilmente mascherato dal contenuto del viscere.
Nel follow up di un paziente con patologia intestinale accertata, in assenza di segni ecografici ed ematochimici si può concludere per la guarigione.
In caso invece di segni clinici, di laboratorio ed ecografici di recidiva, il ricorso a indagini strumentali e la conferma dei reperti con contrastografia digestiva è giustificato se si prevede una correzione chirurgica a breve termine o qualora il quadro ecografico non chiarisca la situazione anatomica.

Bibliografia (torna indietro)


inizio torna all'inizio
sommario vai al sommario
archivio casi le Pagelle
vai alla home page