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VES e PCR

Hanno un significato aspecifico e per questo non ci si dovrebbe limitare a un risultato anomalo per esprimere una diagnosi di malattia. Tra i due esami può esserci integrazione reciproca, ma a volte i valori si alterano per motivi diversi, in alcuni casi inspiegabili o privi d'importanza

Tutti i rischi della velocità

Simonetta Pagliani - medicina generale (Milano)

Risale al primo dopoguerra la scoperta che i globuli rossi sedimentano più velocemente durante la gravidanza. Anche da ciò è nata l'idea di mettere a punto un metodo preciso per valutare questa velocità; poco dopo, infatti, è stato proposto un test per misurare la velocità di eritrosedimentazione (VES) tutt'ora in uso (vedi la figura).
Da un punto di vista fisico i globuli rossi vengono spinti a sedimentare dalla forza di gravità, proporzionale alla massa e al volume cellulare, contrastata dalla forza di galleggiamento; la massa perciò aumenta quando le cellule si aggregano.

ALTI E BASSI L'aggregazione è di norma ostacolata dalla carica negativa della superficie, che fa sì che gli eritrociti si respingano tra loro: è possibile però che tale negatività si neutralizzi quando sono presenti nel plasma proteine a carica positiva che favoriscono perciò l'impilamento delle emazie.
Si spiega in tal modo l'aumento della VES nelle situazioni fisiologiche o patologiche che implicano un aumento di fibrinogeno, betaglobuline, alfaglobuline e gammaglobuline: nelle tabelle 1 e 2 sono elencate, rispettivamente, le possibili cause di aumento e diminuzione della VES, ordinate per entità.
E' chiaro che una tale aspecificità dell'esame rende necessario il suo utilizzo nel contesto di dati clinici e anamnestici che mantengano un ruolo primario. Infatti, se è vero che una velocità molto alta (superiore a 100) potrebbe segnalare un tumore maligno, la sua normalità non può escludere la presenza di un cancro: l'errore più grave nell'interpretazione dei dati di laboratorio è sempre l'assoluta fiducia nella negatività di un risultato (1).
Nelle collagenopatie, nelle malattie reumatiche e nel morbo di Hodgkin esiste un legame tra i valori della velocità di eritrosedimentazione e il grado di attività della malattia; l'esame, in questi casi, risulta quindi uno strumento utile per monitorare le condizioni cliniche di un paziente.
Tabella 1. Eritrociti in caduta rapida
  tra 20 e 50 mm tra 50 e 90 mm tra 90-100 mm
modificazioni
proteine
plasmatiche
  • anemia
  • artrosi
  • gotta
  • gravidanza
  • postpartum
  • mestruazioni
  • linfoma
  • febbre reumatica
  • artrite reumatoide
  • arterite temporale di Horton
  • mieloma
  • leucemie
  • polimialgia reumatica
  • LES
  • artrite reumatoide
  • tromboflebite
infezioni
acute
  • cytomegalovirus
  • toxoplasmosi
  • rickettsiosi
  • epatite virale
  • mononucleosi
  • glomerulonefrite
  • endocardite subacuta
  • polmonite
  • colangite
  • osteomielite
  • pielonefrite
  • ascessi
necrosi
tessutale
  • cirrosi
  • colite ulcerosa
  • metastasi epatiche
  • ictus
  • infarto miocardico acuto
  • tubercolosi
  • mononucleosi
  • morbo di Crohn
  • post cardiochirurgia
  • carcinoma mammella
  • carcinoma polmonare
  • infarto polmonare
Può inoltre essere comodo seguire la discesa della VES in un paziente dimesso dopo infarto del miocardio per verificare la stabilizzazione della necrosi, specie in presenza di dolori anginosi residui: infatti il valore raggiunge un picco entro 72 ore dall'infarto e resta alto per le tre settimane successive.

INDICAZIONI DIAGNOSTICHE La VES va richiesta se si sospetta una malattia proliferativa, necrotizzante o infettiva; in tutti questi casi è buona norma associare anche l'analisi della proteina C reattiva (vedi oltre).
Può capitare tuttavia di trovarsi davanti a un referto di laboratorio in cui un valore alterato non corrisponde a un sospetto diagnostico, ma è una sorpresa scaturita da un controllo di routine; la questione dell'opportunità di eseguire o meno tali esami in mancanza di un preciso quesito clinico è stata oggetto di dibattito internazionale (vedi anche Occhio Clinico 2000; 8: 16).
La VES, per esempio, è compresa nella batteria di test che vengono richiesti prima di un ricovero in ospedale, ma è interessante notare come questa pratica fornisca elementi diagnostici in una bassissima percentuale di casi, inferiore al 10 per cento del totale (2). Negli ambulatori di medicina generale questo esame rientra sempre tra i controlli periodici e non solo in Italia, come provano alcune indagini condotte nei paesi scandinavi (3). Un gruppo di patologi statunitensi ha dichiarato, forse in modo provocatorio, che gli esami di routine dovrebbero limitarsi a emoglobina, ematocrito, conta leucocitaria e striscio periferico, punto di partenza a cui, solo se necessario, far seguire altre analisi (4).
Tabella 2. Eritrociti in caduta lenta
  • modificazioni volumetriche eritrocitarie (sferocitosi, presenza di acantociti, anemia falciforme, microcitosi)
  • perdite proteiche (shock)
  • terapia corticosteroidea protratta
  • eccesso di anticoagulanti
Il numero di prescrizioni di esami del sangue ad ampio spettro è, al contrario, lievitato anche a causa di una richiesta pressante e spesso fuorviante di controlli preventivi da parte dei pazienti che il medico di medicina generale fatica, a volte, a gestire.

RISULTATI DA INTERPRETARE Nel considerare l'importanza clinica di un dato ematochimico bisogna tenere conto della cosiddetta variabilità totale, frutto dell'interazione tra variabilità analitica e biologica. In altre parole, da una parte l'individuo presenta risposte che possono fluttuare a seconda del momento, del giorno o del mese in cui l'esame è stato fatto, scostandosi dalla normalità, dall'altra vi può essere incertezza del risultato per eventuali errori tecnici del laboratorio.
Nel caso della VES i fattori in grado di aumentare in modo rilevante i valori possono essere: una provetta non perfettamente verticale (un'inclinazione di 10 gradi può comportare il raddoppio dei valori), un eccesso di citrato e un ambiente caldo (2).
Una diminuizione fittizia della VES può invece dipendere da un ritardo, nell'ordine di qualche ora, nella preparazione del sangue citrato nella provetta, da scarsità di questo reagente e da temperature troppo fredde.
Infine bisogna ricordare che una quota di soggetti, fino al 3 per cento sul totale di quelli che si sottopongono all'esame, hanno una VES costantemente alta che resta priva di spiegazioni.

PCR E PROGNOSI Analogo significato, di flogosi aspecifica, ha la proteina C reattiva (PCR), tipica proteina di fase acuta che viene sintetizzata dal fegato per induzione dell'interleuchina 6 e di altre citochine infiammatorie.
Il nome di questa alfaglobulina deriva dalla proprietà di reagire con il polisaccaride C dello pneumococco.
Il suo valore normale è l'assenza, o comunque una presenza inferiore a 5 mg/dL; aumenta più tempestivamente della VES in presenza di un esordio di malattia, per poi ridursi in un lasso di tempo più breve (due settimane). Inoltre la PCR può essere più attendibile della velocità di sedimentazione perché non è modificata da fattori eritrocitari, plasmatici od ormonali.
Proprio per le sue caratteristiche di rapida salita e pronta discesa rispetto alla VES, un viraggio della proteina C reattiva è utile nel caso d'infezione batterica, per esempio una polmonite, poiché segue il decorso della malattia (cosa che non accade quando l'infezione è di natura virale) e può essere utilizzata per valutare complicanze e controllare la risposta alla terapia antibiotica. Inoltre, il suo monitoraggio è importante per verificare l'efficacia del trattamento in corso di patologie reumatiche.
Le stesse proteine di fase acuta sintetizzate in parte nel fegato e in parte dai macrofagi nei processi infiammatori (orosomucoide, alfa 1 antitripsina, C3, C4, transferrina) vengono prodotte anche in caso di necrosi tissutale o di sviluppo tumorale: la PCR è presente, ed è alta, nel 60 per cento delle neoplasie maligne, nel 30 per cento dei pazienti reduci da interventi chirurgici maggiori e nella metà delle cirrosi in fase acuta.
Le patologie in cui la proteina C reattiva è quasi sempre fortemente positiva sono l'artrite reumatoide, l'epatite virale, la pancreatite acuta e le infezioni batteriche (5).
E' utile ricordare inoltre che un modesto movimento della PCR può prodursi nelle donne portatrici di dispositivo intrauterino.
Conoscere le possibili cause patogenetiche di un'alterazione della PCR è importante per il medico di famiglia, non solo per l'impiego che ne può fare per diagnosticare e monitorare le affezioni in cui si positivizza, ma anche per dirimere i dubbi insorti in un paziente che ha ritrovato un risultato positivo in esami richiesti da specialisti o in ospedale.

UN RUOLO NUOVO Negli ultimi anni ha assunto grande rilievo la ricerca di marker infiammatori quali predittori del rischio di futuri eventi cardiovascolari: l'ipotesi di partenza, ormai accreditata, è che l'aterosclerosi sia il risultato di un processo infiammatorio (6), che si sviluppa in risposta a danni metabolici (diabete, ipercolesterolemia), fisici (ipertensione) o comportamentali (abitudine al fumo).
I ricercatori hanno provato a individuare - valutando alcune proteine di fase acuta, citochine, interleuchina 6, fattori di necrosi tumorale, nonché marcatori infiammatori della stessa parete arteriosa come la molecola 1 di adesione intracellulare (ICAM-1) - quale fosse la prova più sensibile per la definizione del rischio coronarico (7).
E' emersa così l'importanza del ritrovamento di una proteina C reattiva alta come predittore di rischio indipendente. Le implicazioni cliniche della misurazione di questi marcatori consistono nella possibilità di valutare il rischio individuale di eventi cardiovascolari: la stima dei tradizionali fattori predisponenti (età avanzata,diabete, fumo, ipertensione, iperlipemia e pregressa angina) definisce infatti con sufficiente accuratezza il rischio a livello di popolazione, ma permette di predire soltanto il 50-60 per cento della variazione di quello assoluto nel singolo paziente.
Il dosaggio della proteina C reattiva, operato con la normale metodica nefelometrica (fotometrica), può essere associato a quella del colesterolo LDL per selezionare i soggetti che sarebbe bene destinare alla profilassi farmacologica (8, 9).

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