Nonsolofarmaci

Un soffio forzato controlla il respiro

Prescrivere un misuratore di picco di flusso a un paziente asmatico può essere complicato (vedi anche in questo numero le rubriche Come curare e Pagella d'esame). Uno dei quesiti che si pone il medico di medicina generale è quale sarà la compliance del paziente. Secondo le più recenti indagini, quando il malato accerta di persona il vantaggio di tenere la malattia sotto controllo, con un dosaggio di broncodilatatori appropriato all'entità del broncospasmo, il miglioramento della qualità di vita che ne consegue è un ottimo alleato del buon uso dello strumento.
Come si chiama Il nome corretto dell'apparecchio è misuratore di picco di flusso, cioè della massima velocità con cui il paziente è in grado di praticare una espirazione forzata. Alcune case produttrici lo chiamano anche spirometro, termine improprio in quanto adatto a designare uno strumento che misura tutti i parametri respiratori e non solo il picco di flusso. E' meglio spiegare bene al paziente che cosa si intende prescrivere e fornirlo eventualmente di una ricetta da mostrare al rivenditore, per evitare acquisti inutili e dispendiosi.
Dove si trova Non è facile trovarlo in farmacia, a meno che non venga ordinato, perché si tratta di uno strumento di uso ancora non molto comune in Italia. Meglio forniti sembrano i rivenditori di materiale sanitario, che però raramente ne tengono in casa più di un modello.
Come funziona Si tratta di un piccolo apparecchio in materiale plastico, fornito di una scala graduata e di un boccaglio nel quale il paziente pratica una espirazione forzata. Le parti interne sono metalliche. L'aria emessa, nel modello originale inventato nel 1959 dal dottor B.M. Wright e non molto diverso da quello in uso attualmente, si incanala in un pistone collegato a una molla tarata che funge da dinamometro. Lo spostamento della molla viene quantificato dalla scala graduata inserita nell'apparecchio. Questa indica il flusso in litri al minuto. Il range di capacità dell'apparecchio è di 60-800 litri al minuto nel modello per adulti e di 30-370 litri al minuto nel modello pediatrico. Alcune case preferiscono usare una scala logaritmica, perché i valori sono più facilmente memorizzabili dai pazienti, ma di interpretazione non immediata da parte del medico che deve praticare la conversione. Alcuni modelli funzionano per adulti e bambini senza richiedere modifiche, perché la scala è rappresentata su due semicerchi concentrici in rapporto diretto tra loro: quello più piccolo indica la proporzione per il calcolo del picco di flusso in età pediatrica.
Mode e modelli Quasi tutti i misuratori oggi prodotti hanno dimensioni tascabili. Alcuni sono cilindrici e quindi più facilmente trasportabili. Quelli di dimensioni meno ridotte, pur essendo grandi più o meno come una cornetta telefonica, offrono il vantaggio di avere boccagli usa e getta, che assicurano una corretta igiene e non costringono il paziente a lavare ogni volta il misuratore. D'altra parte i boccagli costituiscono un costo aggiuntivo, seppure modesto (circa 20.000 lire una scatola da 100). La facile maneggiabilità dell'oggetto è molto importante, soprattutto nel paziente anziano. Sono da preferire i modelli con un indicatore interno, che permette di prenderli in mano da qualsiasi angolazione senza variare il risultato o impedire lo scorrimento della levetta sulla scala. E' di moda produrre apparecchi dall'aspetto sempre più sofisticato, ma in realtà non c'è grande differenza fra un modello e l'altro. Il criterio più serio per la scelta è quello dell'economicità.
Gli optional E' importante che l'apparecchio sia facilmente lavabile e sterilizzabile, anche per semplice bollitura, e che il suo sistema di montaggio e smontaggio sia semplice per non scoraggiare l'utilizzatore. I modelli compatti offrono buone garanzie in questo senso perché si compongono di non più di tre o quattro pezzi. Alcune fabbriche americane hanno prodotto un misuratore di picco di flusso lavabile e sterilizzabile in lavastoviglie a 75 °ree;C. In questo caso è importante che la scala graduata sia impressa sulla plastica in maniera indelebile e che il lavaggio non la cancelli. Insieme coi misuratori sono in vendita anche speciali agende che aiutano l'asmatico a tenere un diario dei valori riscontrati, in modo da metterli in relazione con l'attività svolta e la quantità di farmaci assunta. Esistono infine i modelli detti a semaforo, in cui la scala è divisa in tre zone: la parte verde indica una situazione normale; la parte arancione una riduzione del picco di flusso fino al 50 per cento, segno di un attacco di asma di media gravità, che richiede una limitazione dell'attività fisica e l'uso di farmaci broncodilatatori; infine la zona rossa indica un attacco grave, tale da richiedere l'intervento del medico se non il ricovero.
Difficoltà interpretative Misurare un flusso in maniera meccanica non è semplice, e infatti questi apparecchi non danno risultati lineari. Malgrado ciò, i modelli attuali offrono una variabilità che non supera il 10 per cento. Rimane, soprattutto nei modelli con semaforo, la difficoltà di interpretare il risultato alla luce della variabilità individuale e della variazione del parametro in rapporto alla prestazione di base del paziente.
I modelli computerizzati Il misuratore di picco di flusso meccanico può essere più che sufficiente anche per il medico di base che voglia valutare oggettivamente lo stato respiratorio dei propri pazienti asmatici o che voglia eseguire un test di broncodilatazione prima di prescrivere i farmaci. Sono anche in commercio modelli spirometrici computerizzati, che misurano quindi tutti i parametri respiratori, in grado di collegarsi con il computer eventualmente in dotazione dello studio medico o forniti di una propria interfaccia. La parte in cui il paziente espira è autonoma e dotata di una memoria interna per essere trasportata anche al domicilio del malato. Una volta tornato in ambulatorio il medico può riversare i dati nel proprio terminale e stampare il referto. Modelli semplificati di questi apparecchi, di dimensioni ridotte, sono stati progettati per essere usati direttamente dal paziente. Costano in media dalle 200.000 alle 500.000 lire, a fronte di una spesa che non supera le 50.000 lire necessarie per acquistare il modello meccanico. Il maggior vantaggio che offrono, relativamente alla misurazione del picco di flusso, è la possibilità di essere programmati dal medico in relazione ai parametri di ogni singolo paziente, e di fornire indicazioni sui dosaggi dei farmaci consigliati per ogni valore raggiunto.

Una bevanda per ogni pillola

La prescrizione è semplice: una compressa tre volte al dì. Ma il dubbio che assale il paziente tra le mura domestiche non è altrettanto banale: come vanno assunte le compresse? Il tipo di liquido o di bevanda con cui può venire ingurgitato il farmaco, infatti, non è affatto trascurabile.
Per averne conferma basta pensare al caso del succo di pompelmo. Recenti studi (1, 2, 3) hanno infatti dimostrato che un suo componente, la narginina, che conferisce anche il caratteristico sapore amaro alla bevanda, inibisce il metabolismo presistemico di alcuni farmaci e ne aumenta quindi la concentrazione plasmatica. E' il caso di molti calcioantagonisti (felodipina, nifedipina, nimodipina e verapamil), della ciclosporina, dell'antistaminico terfenadina, degli estrogeni e della caffeina (ma non della teofillina). Decisamente più innocuo, invece, è il succo d'arancia: in generale, infatti, va abbastanza bene, soprattutto per i bambini, poiché aiuta a mascherare il cattivo sapore del farmaco e aumenta l'assorbimento del fluoro.
Prima, però, di esaminare nel dettaglio i diversi tipi di bevande a disposizione, è bene sapere che il primo errore da evitare è buttar giù le compresse senz'acqua.
I liquidi, infatti, svolgono almeno tre importanti funzioni. Impedire, innanzitutto, che i farmaci si incollino alla parete di stomaco ed esofago, causando talvolta ulcerazioni; i più insidiosi a questo proposito sono gli antinfiammatori, il potassio e il ferro. In secondo luogo, l'acqua permette al farmaco di attraversare il più velocemente possibile lo stomaco e l'intestino, e di dissolversi rapidamente laddove viene assorbito. Infine, l'assunzione di liquidi può essere utile per la malattia che si cura; è il caso, per esempio, delle infezioni delle vie urinarie, della calcolosi renale o della febbre.
Per quanto riguarda invece il tipo di liquido, l'unico che sicuramente non causa mai interferenze è l'acqua naturale, minerale o no, meglio se a temperatura ambiente. L'acqua calda, infatti, non è mai consigliabile, mentre quella ghiacciata può essere utile se si vuole accelerare il passaggio attraverso lo stomaco del medicamento, o per mascherarne l'eventuale cattivo sapore. Le acque alcaline sono invece controindicate nel caso si debbano assumere corticosteroidi o farmaci attivi sul sistema cardiovascolare, ma vanno benissimo per gli antibiotici; quelle gassate possono essere utili per assumere digestivi.
Se invece si vuole consigliare un tipo diverso di bevanda, è bene ricordare che il latte è utile per limitare gli effetti gastroenterici dei farmaci irritanti, ma può ridurre anche l'assorbimento di alcuni principi, come il fluoro e gli antinfettivi. Le bevande a base di cola possono essere di qualche utilità nei casi di diarrea o vomito prolungati, ma sono poco adatte per i diabetici (perché a elevato contenuto di zucchero) e per i bambini (contengono caffeina).
Il caffè riduce la sonnolenza indotta da alcuni farmaci (antistaminici) e può aumentare l'efficacia di quelli contro l'emicrania; tuttavia, come tutte le bevande calde, ritarda l'effetto dei medicamenti. Al contrario, la cioccolata è controindicata nei casi di emicrania, mentre è particolarmente consigliata per l'assunzione della ciclosporina.

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