La tecnologia dei pacemaker permette applicazioni sempre più fisiologiche. Un codice ne identifica le proprietà
LE INDICAZIONI
LE TECNICHE DI IMPIANTO
I CODICI DESCRITTIVI
LA SINDROME DA PACEMAKER
QUANTO DURA UN PACEMAKER?
IL CONTROLLO DEL PACEMAKER
IL CODICE IN LETTERE PER LA DESIGNAZIONE DELLE FUNZIONI DEL PACEMAKER
Le indicazioni all'impianto di pacemaker sono in parte ben definite e in parte argomento di controversia.
Si considerano di classe I i pazienti portatori di condizioni per le quali è unanime l'accordo sulla necessità dell'impianto; di classe II quelli in cui l'utilizzo di uno stimolatore è frequentemente prescritto, ma in cui c'è disaccordo sulla sua opportunità; di classe III, coloro che non necessitano di un pacemaker permanente.
LE INDICAZIONI
La bradicardia sintomatica da disfunzione del nodo senoatriale è probabilmente l'indicazione di classe I più diffusa (riguarda il 50 per cento degli impianti); sempre di classe I sono i blocchi atrio-ventricolari di secondo grado (solo se sintomatici, altrimenti sono di classe II) e i blocchi atrio-ventricolari di terzo grado (sempre con la discriminante della sintomaticità).
I blocchi di branca sinistra sono considerati indicazione di II classe quando hanno provocato episodi di sincope, perché si considera che il 25 per cento di essi si evolverà in blocco cardiaco completo nel giro di tre anni; è controverso, invece, il beneficio che un pacemeker può dare nelle sincopi vasovagali con bradicardia refrattaria alla terapia farmacologica.
Infine, un pacemaker a doppia camera può essere utile per migliorare tanto i sintomi quanto la funzione emodinamica nelle miocardiopatie ipertrofiche e dilatative che non rispondono alla terapia medica.
LE TECNICHE DI IMPIANTO
Il moderno sistema di pacemaker consiste in elettrocateteri che vengono inseriti attraverso la vena succlavia o cefalica e posizionati nell'appendice atriale destra per ottenere stimolazione atriale, o all'apice del ventricolo destro per la stimolazione ventricolare. Il catetere viene connesso con un generatore di impulsi posto in una sacca sottocutanea al di sotto della clavicola (fig. 1). Quando non è accessibile la via venosa, o se il torace è già aperto per un intervento di cardiochirurgia, si possono applicare gli elettrodi stimolatori direttamente sull'epicardio, mentre la pila viene inserita sottocute o, più raramente, in cavità addominale (fig. 2).
La maggior parte degli stimolatori usano batterie al litio, chiuse in un contenitore che pesa dai 20 ai 30 grammi. Negli anni ottanta sono stati messi a punto sistemi di programmazione basati su microcomputer, che, per mezzo di radiofrequenze, consentono di modificare le funzioni del pacemaker nel momento in cui varia la situazione clinica.
La caratteristica più importante, e quella con cui anche il medico di medicina generale deve avere familiarità, è la modalità di funzionamento del segnapassi.
I CODICI DESCRITTIVI
Per descrivere il tipo e la funzione di uno stimolatore elettrico si usa un codice composto di 3 o 5 lettere, proposto nel 1974 dalla Inter-Society Commission for Heart Disease Resources e successivamente aggiornato (vedi pag. 32).
La prima lettera indica la cavità che viene stimolata: V sta per ventricolo, A per atrio e D (dual) sta per entrambe le cavità.
La seconda lettera indica la cavità (o le cavità) dove viene registrata l'attività elettrica in grado di influenzare lo stimolatore; A, V, D oppure 0 se la scarica del pacemaker è indipendente da segnali elettrici provenienti dal cuore.
La terza lettera denota la risposta del pacemaker a un segnale elettrico originato dal cuore; I rappresenta l'inibizione della funzione, T (trigger) la stimolazione. D indica, invece, una risposta duplice: quando si registra un segnale atriale lo stimolo del pacemaker atriale viene inibito, ma se non segue un'attività ventricolare intrinseca dopo un intervallo prefissato, si attiva il pacemaker ventricolare.
La quarta lettera segnala l'esistenza di capacità di adattamento della frequenza alle varie necessità metaboliche (R).
Una eventuale quinta lettera indica che lo stimolatore possiede particolari funzioni antitachicardia.
I due tipi di stimolatori più frequentemente usati sono DDD e VVI; quest'ultimo, stimolatore ventricolare a domanda, anche se indicato in casi di insufficienza cronotropa o in casi di flutter o fibrillazione atriale, è responsabile della cosiddetta sindrome da pacemaker, con una frequenza che varia dal 10 al 70 per cento secondo gli studi.
LA SINDROME DA PACEMAKER
E' caratterizzata da astenia, sincopi, dispnea parossistica notturna, ortopnea, fino a franco edema polmonare. Le sue motivazioni fisiopatologiche sono complesse e comprendono la perdita del contributo atriale al riempimento ventricolare, con conseguente diminuzione della gittata cardiaca, e un rigurgito venoso sistemico e polmonare anomalo, determinato da contrazioni atriali contro valvole atrioventricolari chiuse; inoltre l'aumentata pressione atriale stimola i barocettori che inducono la vasodilatazione periferica.
Questa sindrome viene di solito evitata con l'utilizzo di pacemaker che favoriscono la sincronia atrioventricolare: tra questi il più versatile, tra quelli attualmente usati, è quello con modalità DDD.
Lo stimolatore DDD è in grado di rilevare l'impulso atriale fisiologico e di adeguarvi la risposta ventricolare, migliorando la tolleranza all'esercizio fisico.
Poiché però trasforma tutti gli impulsi atriali in stimoli ventricolari, è ovviamente controindicato nelle aritmie atriali. In questi casi può essere appropriato un pacemaker DDI o DDIR che non trasmette gli stimoli atriali spontanei al ventricolo, ma solo quelli artificiali, evitando di inseguire gli stimoli tachiaritmici.
I sistemi di adattamento La frequenza viene adattata in base a segnali captati da sensori che rilevano parametri ergonometrici come le vibrazioni corporee, la temperatura ematica, la frequenza e l'ampiezza respiratoria.
I sensori di movimento (a cristalli piezoelettrici o accelerometri con circuito integrato al silicone) sono semplici, facilmente compatibili con i pacemaker standard e quindi largamente impiegati, ma hanno importanti limitazioni: eventuali vibrazioni corporee indotte non dall'esercizio, ma per esempio dalla guida di un mezzo o dall'uso di un ascensore, possono produrre un inopportuno aumento della frequenza cardiaca.
Anche i sensori della ventilazione possono essere ingannati dal movimento delle braccia, dalla tosse o dal parlare prolungato. Sono attualmente allo studio combinazioni di sensori.
QUANTO DURA UN PACEMAKER?
Dal momento che uno stimolatore a doppia camera richiede un maggior rilascio di energia rispetto a quello a camera singola, ha una vita più breve: mentre ci si aspetta che un VVI funzioni per 10-15 anni, un pacemaker a doppia camera è progettato per una durata di 7-10 anni. La presenza di un circuito addizionale per l'adattamento della frequenza riduce ulteriormente la vita della batteria.
IL CONTROLLO DEL PACEMAKER
Il controllo dell'apparecchio va eseguito in una struttura specializzata, con cadenza semestrale (il primo a un mese dall'impianto). In prossimità della scadenza dell'attività della batteria i controlli devono essere più frequenti.
Il malfunzionamento dell'apparecchio può manifestarsi anche clinicamente con sincopi, vertigini, scompenso e cardiopalmo. Generalmente richiede la riprogrammazione dei parametri di stimolazione o la sostituzione di parti malfunzionanti.
Wilson J et al. Principi di medicina interna. Mc Graw Hill Italia, Milano, 1992.Kusumoto F et al. Cardiac pacing. New Eng J Med 1996; 334: 89.
Il codice in lettere per la designazione delle funzioni dei pacemaker
AOO, VOO, DOO. Sono pacemaker di vecchia concezione, ormai in disuso, in quanto stimolano con frequenza fissa, indipendenti dall'attività elettrica spontanea del paziente.
AAI, VVI, DDI. Stimolazione a domanda o inibita: è il tipo più usato, in quanto rispetta il ritmo autonomo del paziente. Se la frequenza spontanea è maggiore di quella programmata dal pacemaker, esso viene inibito; se l'attività spontanea non si ripresenta entro un intervallo di tempo prestabilito, l'apparecchio riprende a scaricare. Esiste nella versione atriale, ventricolare o bicamerale.
AAT, VVT. Stimolazione sincrona: il pacemaker stimola in coincidenza con l'attività spontanea, oppure, in sua assenza, con frequenza fissa.
VDD, DDD. Stimolazione ventricolare atrioguidata: lo stimolo ventricolare è sincronizzato sull'attività atriale; a ogni onda P spontanea, dopo un intervallo prefissato, viene erogato uno stimolo sul ventricolo, con la comparsa del complesso QRS. Questo tipo di stimolazione, che è considerata la più fisiologica, è possibile anche con i pacemaker bicamerali (DDD).
AAIR, VVIR, DDDR. Stimolazione a risposta di frequenza: il limite superiore di frequenza è programmato dall'input di un sensore, quindi permette un incremento automatico della frequenza di stimolazione durante sforzo, adeguato alle esigenze dell'attività fisica.
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