Nonsolofarmaci - Drenare la linfa per evitare l'edema

Il linfodrenaggio è basato su scarse prove scientifiche ma resta la sola soluzione per le mastectomizzate

UN DESTINO SICURO
DUE SCUOLE DIVERSE
LE TECNICHE
LA SECONDA VOCE
A COSA SERVE IL LINFODRENAGGIO?
Bibliografia

Il linfodrenaggio manuale è un metodo che, secondo i suoi sostenitori, ripristina o accelera la circolazione linfatica grazie a particolari manovre o massaggi applicati al corpo del paziente. Le manovre consistono in tocchi, movimenti circolari o a pompa che modificano la pressione nei tessuti e dovrebbero permettere una migliore circolazione della linfa.
E' relativamente recente il tentativo di trattare alcuni disturbi intervenendo meccanicamente sul sistema linfatico dato che la tecnica è nata, inizialmente, soprattutto con scopi estetici.

UN DESTINO SICURO Il linfedema del braccio colpisce il 60 per cento delle donne che hanno subito una mastectomia radicale con svuotamento del cavo ascellare. Tale percentuale sale se la zona viene trattata con radioterapia. Solo recentemente, infatti, la chirurgia oncologica ha individuato interventi che non richiedono lo svuotamento della stazione linfonodale per la determinazione del grado di invasività del carcinoma.
Il disturbo si manifesta con un rigonfiamento del braccio che può anche compromettere la motilità e generare dolore. Per trattare l'edema sono state sperimentate varie soluzioni (1). Quelle farmacologiche, a base di diuretici o addirittura di cumarinici, non sono state sufficientemente valutate o, addirittura, hanno dimostrato la loro inefficacia (2).
Uno dei pochi trial clinici che ha confrontato l'efficacia del linfodrenaggio, disegnato però con speciali apparecchiature elettriche, con il semplice bendaggio dell'arto edematoso è stato eseguito proprio in Italia. I risultati sono sconfortanti, dato che solo nel 25 per cento delle donne trattate migliora la sintomatologia e solo nel 17 per cento si ha una significativa diminuzione del diametro dell'arto. I due trattamenti, tra l'altro, si dimostrano ugualmente efficaci (3). Lo studio è stato però eseguito su un numero ristretto di pazienti. L'Associazione delle donne mastectomizzate continua a consigliare il linfodrenaggio, che sembra riscuotere, presso le malate, successi superiori alle statistiche qui riportate. Dato che in ogni caso non vi sono molte alternative per alleviare le sofferenze delle pazienti, vale la pena sapere qualcosa di più sulle diverse scuole che applicano questa tecnica e sui principi che le regolano.
Pur facendo parte, teoricamente, delle competenze della fisioterapia, si tratta infatti di pratiche non sufficientemente standardizzate, talvolta eseguite da estetiste o massaggiatrici.

Chi può fare il linfodrenaggio manuale

Il linfodrenaggio è una tecnica relativamente nuova, basata su alcuni principi teorici ancora da dimostrare. Per questo non è entrata a far parte dei trattamenti ufficiali insegnati nelle scuole. Pertanto la formazione di operatori è diventata una forma di business. Esistono scuole o gruppi, sempre più numerosi, che offrono corsi autorizzati. Il metodo secondo Vodder si apprende con un corso, della durata di 11 giorni, rivolto a fisioterapisti ed estetiste (la formazione delle estetiste in Italia è biennale), con un terzo anno che dà diritto a sostenere l'esame di specializzazione. L'Italia è l'unico paese che fissa i parametri per la qualificazione professionale delle estetiste, e che quindi le ammette a questo tipo di esercizio. La tecnica secondo Leduc è insegnata solo presso un centro privato di Torino, in diretto contatto con il fondatore della scuola. Il corso standard dura otto giorni. Prevede l'insegnamento delle principali manovre per gli arti inferiori, superiori e per il viso, oltre alle tecniche di bendaggio. Si possono seguire successivamente corsi di specializzazione.

DUE SCUOLE DIVERSE Il linfodrenaggio viene eseguito principalmente in base ai dettami di due scuole. La prima fu fondata agli inizi del secolo da una coppia di massoterapisti, Emile e Astrid Vodder. Essi notarono inizialmente che i pazienti con malattie da raffreddamento avevano i linfonodi del collo tumefatti. Secondo il loro libro, intervenendo direttamente sui linfonodi e stimolando la circolazione linfatica, si osservarono buoni risultati in diverse forme di affezioni del sistema linfatico.
Nel 1967 fu fondata la società di linfodrenaggio manuale secondo Vodder, con lo scopo di ricercare le basi scientifiche delle sue teorie e formare i professionisti, successivamente integrata, nel 1976, nella Società tedesca di linfologia.
I principi alla base della tecnica sono esposti in numerosi testi (4). Alcuni, con una traduzione in un italiano approssimativo e in un linguaggio che potrebbe essere definito folcloristico (in particolare il testo originale di Vodder), ne descrivono le basi.
I massaggi classici, affermano ambedue i terapisti, non hanno alcun effetto drenante. Secondo Vodder, se si massaggia con movimenti duri e rigidi si spingono i liquidi da un tessuto all'altro e non se ne promuove l'assorbimento attraverso le vie linfatiche.
L'obiettivo del linfodrenaggio dovrebbe, invece, essere quello di aumentare la motilità dei vasi linfatici, e di promuovere il riassorbimento dei liquidi e delle proteine raccolte nello spazio interstiziale.
Lo spostamento della cute sarebbe sufficiente a provocare distensioni longitudinali e trasversali del vaso linfatico e quindi ad aumentarne la frequenza di pulsazione.
Il trattamento dovrebbe iniziare sempre dai linfonodi centrali per procedere verso quelli periferici. La cura di un edema della mano, per esempio, comincia con massaggi a livello dei linfonodi del collo o del cavo ascellare.
La pressione da esercitare dovrebbe variare a seconda del reperto palpatorio. In tal modo si ottiene un effetto pompa nel tessuto. Inoltre non dovrebbe formarsi alcun arrossamento sulla pelle e il linfodrenaggio non dovrebbe provocare dolore.
Si ipotizza (ma per questo mancano sufficienti dimostrazioni sperimentali) che l'aumento della motilità del circolo capillare provochi un maggior riassorbimento delle proteine, oltre che dell'acqua. Fondamentale sarebbe il tipo di pressione esercitata: la minima possibile (5).

Condizioni ottimali per il trattamento

Evitare di parlare durante il trattamento, o di essere interrotti. La posizione del paziente deve essere comoda, il lettino non troppo rigido. L'ambiente deve essere a una temperatura adatta al rilassamento. L'illuminazione non deve essere eccessiva o puntata sul paziente. Le zone da massaggiare non devono essere né troppo scivolose né troppo ruvide. E' possibile usare ogni tanto due o tre gocce d'olio. In nessun caso si deve usare tanto olio da scivolare sulla pelle come nel massaggio classico.

LE TECNICHE Entrambe le scuole di linfodrenaggio si basano sugli stessi principi: la principale differenza tra le due sta nel tipo di movimento usato. Vodder fu il primo a studiarne le caratteristiche, ma Albert Leduc, docente di riabilitazione motoria presso l'Università di Bruxelles e fondatore del Gruppo europeo di linfologia, ha il pregio di averne perfezionato la tecnica e studiato su base sperimentale l'effetto, pur con limiti formali e su campioni ristretti (6,7).
Il trattamento Vodder consiste in una serie di movimenti rotanti, svuotanti e aspiranti, eseguiti esercitando una pressione inferiore a 30 mmHg. Vi sono alcuni gesti che lo caratterizzano.

• I cerchi fermi. Si posano le dita piatte sulla pelle, si spinge in modo circolare con cerchi fermi sul medesimo posto, o allargandosi a spirale. La direzione della pressione viene determinata dal deflusso della linfa.
• Il tocco a pompa. Il palmo delle mani è rivolto verso il pavimento, pollice e dita si muovono insieme nella stessa direzione, spostando la pelle in cerchi ovali. Le dita sono tese e i polpastrelli non hanno nessuna funzione.
• La presa che attinge. L'interno della mano è rivolto verso l'alto. Attraverso la rotazione del polso si esegue un movimento a spirale.
• Il tocco rotatorio. Il polso si alza e si abbassa, la mano poggia sulla cute e ruota a spirale: questi movimenti vengono eseguiti in fase di pressione.

LA SECONDA VOCE La tecnica di Leduc si basa su un numero più limitato di manovre, e propone una serie di protocolli di trattamento in base al tipo di disturbo. Il bendaggio dell'arto edematoso è parte integrante della cura: non dovrebbe essere compressivo e andrebbe applicato dalla periferia verso il centro.
I movimenti da eseguire per questa scuola sono i seguenti:

• La manovra di richiamo. Si applica sui collettori di evacuazione a valle della regione da drenare. Ha per scopo lo svuotamento dei collettori realizzando, nello stesso tempo, un'aspirazione.
• La manovra di riassorbimento. Da eseguire sulle zone infiltrate. Fa penetrare i liquidi interstiziali nei vasi linfatici superficiali che trasportano poi la linfa verso i collettori. Il drenaggio di riassorbimento facilita la rimozione delle proteine.

A COSA SERVE IL LINFODRENAGGIO? Oltre a una serie di indicazioni estetiche, il linfodrenaggio trova la sua funzione principale, come è stato detto in apertura di questo articolo, nel trattamento delle diverse forme di edema.
Secondo le scuole di drenaggio manuale esistono diversi tipi di edema, che vengono drenati da diverse strutture linfonodali. I vasi e i nodi sono infatti divisi in due reti ben differenziate - una superficiale e una profonda - divise da un'aponeurosi superficiale, che le separa, pur mantenendo la comunicazione tra loro. Le manovre di stimolazione variano in base al tipo e alla profondità dell'edema.
Esisterebbero così un edema linfostatico - provocato da un'insufficienza meccanica dovuta ad alterazioni organiche o funzionali - e un edema linfodinamico, che si manifesta quando l'apparato linfatico è integro ma vi è un eccessivo apporto di liquidi (in questo caso si tratta di un edema povero di proteine) (9). Non è questo il caso del linfedema, caratterizzato da una forte concentrazione di proteine nei tessuti circostanti (da 1 a 4 per cento).
Queste, rimanendo nel tessuto interstiziale, aumentano la pressione oncotica, favoriscono il richiamo di liquidi e il riformarsi dell'edema. Col tempo tendono a provocare una riorganizzazione fibrotica che, a sua volta, favorisce i processi infiammatori cronici. In questi casi è necessario scegliere un tipo di drenaggio che favorisce il riassorbimento proteico.
La pressoterapia da sola, cioè la semplice «spremitura» della zona rigonfia con manicotti o apparecchiature, provoca solo uno spostamento di liquidi e concentra le proteine nell'interstizio. L'edema si riforma quindi rapidamente. A questa va sempre associato il linfodrenaggio manuale.
Dopo il drenaggio è bene applicare una fasciatura di sostegno. La pressione della fasciatura dipende dallo stato del tessuto: le vie linfatiche non devono essere troppo compresse in modo da favorire sia il flusso linfatico sia quello venoso a seguito delle contrazioni muscolari. Per lo stesso motivo non deve essere impedita un'agevole mobilità dell'arto.

Bibliografia (Torna al riferimento nel testo)

• 1) Asdonk J. Effectiveness, indications and controindications of manual lymph drainage therapy in painful edema. J Lymphol 1995; 19: 16.
• 2) Ganz PA. The quality of life after breast cancer. Solving the problem of lymphedema. N Engl J Med 1999; 340: 383.
• 3) Bertelli G et al. Conservative treatment of postmastectomy lymphedema: A controlled randomized trial. Ann Oncol 1991; 2: 575.
• 4) Wittlinger H et al. Introduzione al linfodrenaggio manuale secondo Vodder . Roma: Marrapese, 1995.
• 5) Kasseroller RG. The Vodder school: the Vodder method. Cancer 1998; 83: 2840.
• 6) Leduc A. Il drenaggio linfatico. Milano: Masson 1982.
• 7) Leduc A. Drenaggio dell'arto inferiore. Bruxelles: Albert Leduc, 1992.
• 8) Mortimer PS. The pathophysiology of lymphedema. Cancer 1998; 83: 2798.
• 9) Leduc O et al. The physical treatment of upperlimb edema. Cancer 1998: 83: 2835.

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