Diventa sempre più frequente che il medico di medicina generale consigli
l'automonitoraggio della pressione arteriosa al proprio assistito, sia in fase
diagnostica sia nella valutazione d'efficacia dei farmaci antipertensivi.
Poiché i valori determinati dal paziente a casa propria costituiscono
elementi importanti per le decisioni successive, è necessario che il medico
possa contare, oltre che sulla praticità d'uso, anche sull'accuratezza degli
strumenti utilizzati. Si possono distinguere tre principali categorie di
apparecchi, utilizzabili dai pazienti: lo sfigmomanometro a colonna di
mercurio, i misuratori automatici e quelli semiautomatici; tutti e tre
funzionano con il metodo auscultatorio e sono dotati di bracciale per
l'occlusione arteriosa, ma gli ultimi due rilevano i suoni di Korotkoff grazie
a un microfono incorporato nel bracciale, e si differenziano per il
meccanismo di gonfiaggio del bracciale stesso, che è automatico o manuale.
L'ACCURATEZZA
Sia negli Stati Uniti sia in Gran Bretagna esistono protocolli di valutazione
per la certificazione dell'accuratezza degli apparecchi per la
determinazione della pressione, che differiscono di poco. In particolare, il
protocollo americano indica un limite accettabile di inaccuratezza
dell'apparecchio testato che non superi i 6-8 mmHg. Inoltre almeno 25
misurazioni su 100 devono concordare con quelle effettuate dallo
sfigmomanometro a colonna di mercurio; invece, il protocollo britannico
raccomanda un sistema di valutazione che va dal grado A (accuratezza pari a
quella ottenibile da un osservatore addestrato che utilizzi uno
sfigmomanometro a colonna di mercurio) al grado D, che indica una scarsa
affidabilità dello strumento testato.
È interessante notare come entrambi i protocolli prevedano che il test sia
condotto su una popolazione di soggetti di cui vanno descritte, oltre alle
caratteristiche demografiche, anche le distribuzioni e lo spettro di
variabilità dei seguenti parametri: pressione diastolica e sistolica, misura
della circonferenza del braccio e del bracciale. Inoltre, la valutazione
complessiva della qualità dell'apparecchio prevede che debbano essere
fornite informazioni sui seguenti punti: precauzioni e istruzioni per l'uso,
informazioni sulla manutenzione ordinaria e sulla frequenza di controllo
della taratura.
PRATICITA' D'USO
Senza dubbio gli apparecchi automatici sono più semplici e pratici da usare,
soprattutto rispetto agli sfigmomanometri a colonna di mercurio, i quali
richiedono un breve addestramento; infatti, la sola consultazione delle
istruzioni accluse non assicura un uso appropriato. Gli apparecchi
semiautomatici si collocano a metà strada fra i due, con il vantaggio di una
minore complessità meccanica (manca infatti l'apparato per il gonfiaggio
automatico) e, quindi, di una potenziale migliore affidabilità nel tempo.
SFIGMOMANOMETRI DA PRIMATO
Recenti indagini di mercato comparse su riviste specializzate confermano
che gli apparecchi elettronici si avvicinano, quanto ad affidabilità, allo
sfigmomanometro a mercurio: le differenze, secondo il mensile Qualità che
ha affidato un test di valutazione di alcuni apparecchi all'Ente morale di
istruzione tecnica di Milano, sono accettabili e non superano, rispetto agli
apparecchi a mercurio che rimangono i più precisi, l'1 per cento. Il costo è
un elemento che va a ulteriore vantaggio degli sfigmomanometri
tradizionali, nettamente più a buon mercato.
Una goccia di sangue per il colesterolo
E' un astuccio simile a un termometro, che contiene alcune strisce di carta
cromatografica. Applicando una goccia di sangue (ottenuta con una puntura
mediante lancetta come quella in uso per il controllo della glicemia), su un
tampone, attraverso una fessura dell'astuccio, questa viene filtrata. In
seguito, il plasma così ottenuto viene fatto reagire con un enzima che libera
dal colesterolo perossido di idrogeno. Questo composto reagisce a sua volta
con un secondo enzima e con il relativo substrato colorante. Si ottiene così
una banda rossa di lunghezza proporzionale alla concentrazione di
colesterolo. La reazione, per essere leggibile, richiede 10-12 minuti dal
momento del primo contatto del sangue con i reagenti. Interferiscono con i
risultati il paracetamolo e la vitamina C, che non vanno assunti nelle
quattro ore precedenti il test.
Secondo due studi americani, il test a domicilio è in grado di fornire un
risultato affidabile solo se utilizzato in maniera corretta e se letto con
attenzione. Persone non esperte potrebbero avere alcune difficoltà
nell'esecuzione, soprattutto per quanto riguarda la quantità di sangue da
prelevare (troppo o troppo poco) e la lettura del risultato.
La procedura, in apparenza assai semplice, costa, negli Stati Uniti, circa 20
dollari (poco meno di 40.000 lire) a misurazione, il che non la rende
conveniente rispetto al laboratorio, se non per il guadagno di tempo. Da
notare che in America lo stick, approvato dalla Food and Drug
Administration, è largamente pubblicizzato al pubblico dalla ditta
produttrice (Johnson & Johnson) ed è in vendita nelle farmacie senza
prescrizione.
Ciò pone la questione dell'indicazione all'esame. E' chiaro che la
disponibilità di un test autoprescritto e autogestito può allargare in futuro
il numero di persone con un basso rischio cardiovascolare, per le quali si
porrà il dilemma della prevenzione primaria con la dieta o con i farmaci, già
oggi fonte di incertezza per il medico e di negoziazione con molti pazienti
(si veda al proposito la rubrica Controverso del numero di dicembre-gennaio
1966 di Occhio Clinico a pagina 19). L'impiego di un test di screening di
questo tipo non sembra consigliabile se non da parte di un medico e in
presenza dell'effettiva necessità di monitorare un paziente in terapia
ipocolesterolemizzante. Appare perciò molto rischioso, per le conseguenze
ansiogene e alla fine iatrogene che può determinare, l'impiego di questo test
per il paziente: vi potrebbe ricorrere in maniera del tutto incongrua e
ossessiva.
Del resto c'è l'alternativa rappresentata dalla farmacia: alcune di esse sono
dotate di apparecchi per la misurazione istantanea della colesterolemia, il
cui costo si aggira sui tre milioni e i cui risultati sono affidabili. La regione
Lombardia ha presentato due progetti di legge che prevedono la possibilità,
in un prossimo futuro, di effettuare alcuni esami di laboratorio, tra cui la
misurazione del colesterolo, della glicemia e dei trigliceridi, proprio presso
le farmacie con una semplice richiesta del medico di base senza aver
bisogno dell'autorizzazione della USL.
Prendere le distanze dall'inalatore
Uno studio americano effettuato su bambini giunti in pronto soccorso a
causa di un attacco di asma acuto, dimostra che l'uso di un distanziatore,
applicato all'inalatore di albuterolo, ne migliora l'efficacia rispetto a una
somministrazione mediante nebulizzatore.
I bambini che hanno usato un semplice distanziatore in plastica hanno
infatti passato meno tempo dei loro coetanei nel pronto soccorso (66 minuti
contro 103), hanno avuto meno attacchi di tachicardia (5 per cento contro il
15 per cento) e di vomito (8 per cento contro il 20 per cento), a parità di
effetto terapeutico. Il distanziatore sarebbe in grado di ridurre la dose
totale di beta2-agonisti senza una riduzione concomitante del deposito del
farmaco nelle vie aeree. In Italia i distanziatori sono in vendita presso i
negozi di presidi medico-chirurgici e presso le farmacie più grandi. Il
modello a mascherina, secondo lo studio americano, è più adatto ai bambini
piccoli, che non sono in grado di afferrare tra i denti il boccaglio. Il
nebulizzatore resterebbe comunque preferibile in caso di attacco molto
grave nel bambino e nell'adulto perché permette di somministrare ossigeno
insieme al farmaco.
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