NONSOLOFARMACI - settembre 2000

La dieta protegge la mammella dal tumore

Sostanze contenute in alcuni alimenti possono aiutare a fronteggiare il cancro al seno e la chemioterapia	Lo stile di vita conta più dei geni Lotta agli omega-6... ...e ai radicali liberi No a carne cotta e alcol Largo ai vegetali Vincente la dieta mediterranea Bibliografia

IL CASO – Un alleato nel piatto

La signora Caterina L. ha subito pochi mesi fa una quadrantectomia per carcinoma mammario. Purtroppo i linfonodi ascellari erano positivi e le sono state quindi proposte la radioterapia e la chemioterapia, che lei ha accettato con determinazione. Il suo atteggiamento è sempre stato fiducioso nei medici che la curavano e nella possibilità di guarigione, ma aperto a suggerimenti non convenzionali che potessero aiutarla a superare la malattia. In particolare, si è affidata a un regime dietetico macrobiotico e vegetariano, seppure non completo, e, confrontando le sue reazioni alla terapia e il suo stato di salute complessivo con le altre donne di uguale destino che incontrava in ospedale, sostiene a spada tratta che la dieta abbia avuto un ruolo positivo essenziale nel proteggerla dagli effetti tossici della chemioterapia. Mi chiedo se questa convinzione abbia fondamenti scientifici e se la dieta possa influenzare anche l'insorgenza o la progressione del cancro mammario.

L'insorgenza del cancro della mammella è influenzata soprattutto da fattori ormonali, sui quali si può solo parzialmente, o affatto, intervenire (età del menarca, della prima gravidanza, della menopausa).
L'attenzione, in termini di prevenzione primaria, si è pertanto rivolta alla ricerca di possibili fattori o cofattori di carcinogenesi mammaria, che possano più facilmente essere modificati, e tra questi sembrano avere grande rilevanza quelli dietetici (1).

Lo stile di vita conta più dei geni
Esistono da molto tempo dati sperimentali su animali che suggeriscono la correlazione tra grassi, proteine, introito calorico e crescita tumorale.
Altri studi hanno messo in luce da un lato le differenze internazionali e intranazionali di incidenza del carcinoma della mammella tra popolazioni che hanno diverse abitudini dietetiche, e dall'altro l'aumento del rischio nelle popolazioni che migrano da aree a bassa incidenza a quelle ad alta incidenza. Ciò proverebbe che i fattori comportamentali e lo stile di vita sono più importanti dei fattori genetici nel determinare il tumore.
D'altra parte, i risultati degli studi epidemiologici analitici (in maggioranza studi caso-controllo) presentano alcune incongruenze e non sono conclusivi, per difficoltà insite sia nell'indagine dettagliata delle abitudini alimentari, sia nella selezione dei soggetti dello studio, e particolarmente dei controlli (2).
Molti lavori, tra cui alcuni italiani, hanno, per esempio, messo in evidenza un'associazione positiva tra cancro mammario e consumo di latticini, specialmente formaggi grassi e latte intero e il possibile effetto protettivo della riduzione del consumo di grassi totali a meno del 30 per cento, di grassi saturi (animali) a meno del 10 per cento e di proteine animali a meno del 10 per cento (3). Più recentemente, però, un ampio studio di coorte, il Nurses' Health Study, che ha seguito per 14 anni quasi 100 mila donne tra i 30 e i 55 anni, non ha potuto dimostrare che una maggiore assunzione complessiva di grassi fosse associata a un aumento del rischio di cancro della mammella, ma ha trovato anzi una tendenza in senso opposto statisticamente significativa. Questo fatto era facilmente spiegabile, dal momento che le donne con una dieta più appropriata erano evidentemente quelle più attente alle istanze della salute e della prevenzione e che quindi si attenevano di più agli screening, con relativa scoperta di un più alto numero di tumori (4). La raccomandazione finale dello studio era di ridurre comunque i grassi nella dieta, ai fini però della prevenzione delle malattie cardiovascolari, dando meno enfasi alla possibile diminuzione del rischio di tumore mammario.

Dieta e terapia antitumorale

Oltre che nella prevenzione primaria del carcinoma della mammella, la dieta ha un ruolo rilevante anche nel rendere più tollerabili i regimi chemioterapici e radioterapici una volta instaurata la malattia. Quelle che seguono sono le raccomandazioni del gruppo dell'epidemiologo Franco Berrino, supportate da una lunga esperienza all'Istituto nazionale dei tumori di Milano: per evitare la sovrinfezione batterica di eventuali mucositi iatrogene, è bene nonassumere cibi crudi evitare irritazioni meccaniche, come quelle prodotte da fibre vegetali indurite dal forno evitare proteine animali, poiché la degradazione degli aminoacidi solforati metionina e cisteina produce idrogeno solforato, tossico per la mucosa intestinale tra i latticini è ammessa la ricotta che non contiene caseina ed è meno ricca di zolfo, ma è da bandire il latte, spesso indigesto a causa dei danni iatrogeni alla mucosa del tenue, con conseguente diarrea fornire proteine vegetali in forma raffinata per evitare le fibre (creme di cereali o di riso) se si sospetta un'intolleranza al glutine da enterite iatrogena, si deve preferire il riso, soprattutto integrale, molto cotto o in crema, da masticare a lungo evitare lo zucchero e i dolci di pasticceria e dolcificare con malti fornire alimenti proteici in parte già digeriti e ricchi di aminoacidi liberi (nei negozi specializzati si può reperire quello che è stato l'alimento cardine per le enteriti da raggi dopo la bomba di Hiroshima: zuppa di miso addizionata di alga wakame, ricca di sostanze emollienti e sali minerali)

Nonostante qualche voce dissonante, l'orientamento che si ricava dalle metanalisi e dalle revisioni degli studi epidemiologici esistenti, è di attribuire ai cambiamenti dietetici il potere di prevenire circa l'80 per cento dei tumori dell'intestino e della mammella (5), dando un ruolo protettivo al consumo di fibre e di vegetali e un ruolo di sviluppo del tumore alle carni rosse e lavorate e all'alcol.

Lotta agli omega-6...
E' noto che l'insorgenza dei tumori dipende da una successione di mutazioni nel DNA che non riescono a essere riparate. Inoltre, a dispetto delle differenze istologiche, la maggior parte dei tumori prende una via finale comune di crescita e di diffusione: questo processo richiede il coinvolgimento di fattori locali (angiogenici e infiammatori) e sistemici (immunitari). Un possibile intervento dei costituenti dietetici, come è sperimentalmente provato, consiste nella modificazione della composizione in acidi grassi dei fosfolipidi della membrana cellulare, che determina la sua suscettibilità all'ossidazione e la sintesi di eicosanoidi durante la risposta cellulare a uno stimolo esterno.
Gli eicosanoidi sono sostanze derivate dall'acido arachidonico, tappa di conversione dell'acido linoleico e di altri acidi grassi omega-6, che agiscono in senso proinfiammatorio e favorente la crescita tumorale (6).
Al contrario, una prevalenza nella dieta di acidi grassi polinsaturi omega-3, come l'acido oleico e l'acido alfa-linolenico (ALA) può bilanciare l'effetto degli omega-6 sullo sviluppo del cancro, riducendo l'angiogenesi e promuovendo l'apoptosi.
L'ampio uso di alimenti ricchi di omega-3 è una delle spiegazioni che vengono suggerite per la bassa incidenza di cancro mammario nelle donne giapponesi che seguono la dieta tradizionale. Fonti principali degli omega-3 sono il pesce, l'olio di colza, i vegetali a foglia verde, il tuorlo d'uovo, le noci (2 noci, pari a 20 g, contengono 1 g di ALA).

...e ai radicali liberi

I pro e contro di alcuni alimenti

Un altro importante meccanismo protettivo di alcuni alimenti è quello antiossidante: come si sa, l'ossidazione è una deelettronificazione, con attribuzione a un atomo o a una molecola di un elettrone spaiato, che dà luogo al cosiddetto radicale libero (quali sono il superossido, l'idrossile, l'ossido di azoto) in grado di creare gravi danni alle strutture cellulari, soprattutto alle biomembrane (7).
Tra le difese naturali contro i radicali liberi vi sono la vitamina E, che blocca la reazione a catena di ossidazione delle membrane cellulari ed è riattivata dalla vitamina C, e i sistemi enzimatici superossido dismutasi, che riduce il superossido ad acqua ossigenata, e glutatione perossidasi, che riduce l'H₂O₂ ad acqua, ossidando il glutatione.
In numerosi alimenti vegetali vi sono sostanze capaci di catturare i radicali liberi o di attivare il sistema della superossido dismutasi (vedi la tabella): il beta-carotene è presente nelle carote e nelle verdure gialle e rosse, i polifenoli sono nell'uva, nelle fragole, nei mirtilli, nelle noci, nel tè verde e nel vino rosso, i flavonoidi sono nei legumi e nella soia, gli allisolfuri sono presenti in aglio e cipolla, mentre il solforafano è riccamente rappresentato nelle brassicacee (cavoli). Tutte queste sostanze hanno effetti protettivi nelle miscele che si trovano negli alimenti, mentre hanno dato esiti addirittura controproducenti se assunte separatamente in dosi farmacologiche (8), assecondando la posizione filosofica secondo cui il tutto è più della somma delle parti.

No a carne cotta e alcol
Alcuni costituenti dietetici influenzano la proliferazione cellulare e la metilazione del DNA: le amine eterocicliche della carne cotta hanno per esempio dimostrato un effetto carcinogeno sulla ghiandola mammaria e sul colon dei roditori, mentre in campo umano è noto che uno scarso introito di folati induce un'abnorme sintesi di DNA e un deficit della sua metilazione, con conseguenze oncogene. L'alcol, che da parte sua aumenta moderatamente il rischio di cancro mammario (9), è anche un antagonista dell'acido folico, interferendo con il suo assorbimento intestinale, il suo trasporto e il suo metabolismo. Un recente studio prospettico, sempre riferito alla coorte di donne del Nurses' Health Study, ha infatti dimostrato che l'eccesso di rischio associato a un consumo di alcol maggiore di 15 g die, era ridotto da una adeguata assunzione di folati (300 microg die) (10).
La composizione della dieta può modulare anche i fattori di rischio ormonali: l'acquisizione precoce della cosiddetta massa critica da parte di una ragazzina, per un elevato introito calorico, anticipa il menarca, mentre un'elevato consumo di polisaccaridi non raffinati (fibre) lo differisce nel tempo.
Poiché il tessuto adiposo è il sito di aromatizzazione degli androgeni a estrogeni, esso diventa la fonte principale di questi ultimi quando cessa l'attività ovarica; l'obesità postmenopausale raddoppia il rischio di cancro mammario.
Probabilmente per il preponderante ruolo ovarico nella produzione degli estrogeni, il sovrappeso non sembra invece determinare un aumento del rischio prima della menopausa, mentre in quest'epoca è stata notata un'associazione positiva tra altezza e rischio mammario (1).

Largo ai vegetali

Il ruolo del medico di famiglia

Il curante si trova in una posizione privilegiata per far arrivare alcuni messaggi che portino a un miglioramento delle abitudini alimentari: è esperienza comune a molti colleghi come certe frasi, pronunciate magari senza alcuna intenzione educativa, vengano ricordate dai pazienti come veri e propri dogmi. Se da una parte questo deve fare riflettere prima di enunciare presunte verità scientifiche (anche perché, in campo di acquisizioni mediche, la smentita è sempre dietro l'angolo) può essere d'aiuto nel counselling contro il fumo o l'aterosclerosi o i tumori. Spesso ci si trova davanti a un terreno reso fertile dagli incessanti, e a volte contraddittori, messaggi dei media: le donne, che sono le interlocutrici più interessate a questa materia, si aspettano dal proprio medico una verifica delle informazioni che già hanno e indicazioni precise sugli effetti dei vari alimenti. La rivista Patient Care suggerisce poi di instaurare, possibilmente in associazione con colleghi dello stesso distretto e con l'ausilio di un nutrizionista, sedute con cadenza periodica aperte a tutti i pazienti interessati, che illustrino benefici e controindicazioni di ciò che costituisce la dieta.

E' stata evidenziata una forte associazione inversa tra cancro della mammella e assunzione di vegetali, nelle donne in età fertile. In particolare si sottolinea il ruolo protettivo di sostanze quali l'indolo-3-carbinolo (presente nelle crucifere), che inibisce lo sviluppo delle cellule bersaglio degli estrogeni nella mammella, e i fitoestrogeni che si sostituiscono agli estrogeni ovarici nei siti leganti e che abbondano nella soia e nei suoi derivati. I fitoestrogeni agiscono generalmente come estrogeni deboli, ma possono possedere anche effetti antiestrogenici, simili a quelli del tamoxifene; una dieta ricca di soia sembra anche in grado di abbassare la colesterolemia e di ridurre i sintomi della menopausa (11).
I fitoestrogeni vengono convertiti a estrogeni nell'intestino, a partire da sostanze vegetali quali appunto gli isoflavonoidi della soia (l'isoflavone della soia genisteina inibisce anche la proliferazione cellulare e, in vitro, l'angiogenesi) e i lignani, presenti invece nei semi del lino e in molti legumi (12, 13).

Vincente la dieta mediterranea
Quasi tutti i vantaggi derivati dagli alimenti che contrastano le neoplasie (a eccezione delle utilissime sostanze contenute nel tè verde, senza aggiunta di latte, nella soia e nella curcuma, che è tra i componenti della polvere di curry) sono riassunti nella dieta mediterranea: acido oleico nell'olio d'oliva, acidi grassi omega-3 nel pesce, licopene nel pomodoro e in genere fibre vegetali.
Nell'olio d'oliva c'è anche un'alta concentrazione di un carboidrato che prende il nome di squalene, che negli animali ha dimostrato proprietà anticarcinogene.
Una recente revisione di 35 lavori epidemiologici ha confermato l'esistenza di una significativa associazione inversa tra introito di pomodoro o livelli plasmatici di licopene e rischio di cancro, compreso quello mammario, anche se più evidente per quanto riguarda i tumori di prostata, polmone e stomaco (14).
Per essere più efficaci in tal senso, i pomodori devono tuttavia essere cotti o lavorati.
Infine, la dieta mediterranea si è rivelata essere la più ricca in acido linolenico, proteine vegetali e vitamine del gruppo B.

Bibliografia (torna indietro)

• 1) Tomatis L. Il cancro: cause frequenza e controllo. Milano: Garzanti, 1991.
• 2) Howe GR et al. Dietary factors and risk of breast cancer: combined analysis of 12 case-control studies. J Natl Cancer Inst 1990; 82: 561.
• 3) Toniolo P et al. Calorie-providing nutrients and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 1989; 81: 278.
• 4) Holmes MD et al. Association of dietary intake of fat and fatty acid with risk of breast cancer. JAMA 1999; 281: 914.
• 5) Cummings JH et al. Diet and prevention of cancer. BMJ 1998; 317: 1636.
• 6) Bagga D et al. Dietary modulation of omega-3/omega-6 polyunsatured fatty acid ratios in patients with breast cancer. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1123.
• 7) Cocchi M. Nutrizione è donna. Roma: Il Segnale, 1997.
• 8) De Lorgeril M et al. Mediterranean dietary pattern in a randomized trial. Arch Intern Med 1998; 158:1181.
• 9) Smith-Warner SA et al. Alcohol and breast cancer in women: a pooled analysis of cohort studies. JAMA 1998; 279: 535.
• 10) Shumin Zhang et al. A prospective study of folate intake and the risk of breast cancer. JAMA 1999; 281:1632.
• 11) Erdman JW. Control of serum lipids with soy protein. N Engl J Med 1995; 333: 313.
• 12) Hines S et al. Cancer prevention: what really works. Patient Care 1999; 33: 65.
• 13) The Medical Letter 2000; 7: 33.
• 14) Giovannucci E. Tomatoes, tomato-based products, lycopene and cancer: review of the epidemiologic literature. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 317.

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