Perché un manuale italiano
Il medico di medicina generale italiano dispone di numerosi testi di medicina
specifici per la sua professione. Salvo poche eccezioni, però, si tratta di
traduzioni di libri scritti in altri Paesi. Naturalmente la scarsità di testi
prodotti dalla medicina generale italiana non giustifica di per sé un nuovo
libro, se non si mette nel dovuto risalto il fatto che per la medicina del
territorio il contesto sociale e normativo non è certo un aspetto secondario.
L'integrazione della medicina di base in un Servizio Sanitario Nazionale ne
determina infatti in misura rilevante ruolo, funzioni e modalità organizzative,
con connotazioni distinte rispetto ad altri paesi.
Una prospettiva epidemiologica e organizzativa
La presente trattazione intende soprattutto proporre due prospettive poco
utilizzate nei testi di medicina generale: quella epidemiologica e quella
organizzativa, che sono intimamente collegate perché dall'una discende in gran
parte l'altra. Nella medicina generale le attività programmabili, oltre ad
essere probabilmente prevalenti, sono anche quelle dalle quali si può trarre un
maggiore impatto per la salute. Basti pensare all'importanza degli interventi
sul rischio cardiovascolare, sul diabete e sulla prevenzione e diagnosi precoce
delle neoplasie.
Inoltre tutto il lavoro del medico di medicina generale può essere visto come
presa in carico, per un lungo periodo di tempo, di una popolazione di assistiti,
per la quale si possono conoscere e prevedere abbastanza bene incidenze e
prevalenze di molti problemi acuti e cronici. Grazie a una visione complessiva
si possono superare gli inconvenienti di una pratica professionale frammentata e
disomogenea, e perciò non pianificabile, in cui ciascun paziente sembra fare
storia a sé.
Individui e popolazione
Naturalmente bisogna guardarsi da alcuni rischi. Il primo è quello di
mettere in secondo piano l'assistenza all'individuo curandosi principalmente di
anonime popolazioni. In realtà ogni volta che si possono riconoscere individui,
con le loro peculiarità e differenze, vuol dire che esiste anche una
complementare possibilità di riconoscere categorie con certe caratteristiche
omogenee, senza le quali - a ben vedere - parlare di differenze o peculiarità
non sarebbe nemmeno possibile. Nessun paziente, asmatico, iperteso o diabetico,
può apparire realmente diverso, particolare, deviante, se non per contrasto
rispetto allo sfondo fatto dei diabetici, degli asmatici e degli ipertesi da cui
proviene e di cui si possono definire le caratteristiche, le necessità, la
variabilità di risposta, e così via.
Ciascun medico di medicina generale ha in carico una lista di assistiti che lo
hanno scelto: in media si tratta pressappoco di mille persone. Tra loro vi sono
circa 200 ipertesi, 30 diabetici, 50 asmatici, ma una certa frazione delle
persone affette da quelle patologie non è conosciuta, e un'altra frazione non
è adeguatamente trattata. Una trentina di donne si troveranno ad affrontare i
problemi del climaterio, una certa percentuale di anziani manifesteranno un
deterioramento mentale, altri i problemi dovuti al sommarsi di più patologie
croniche con diversi gradi di invalidità e perdita della propria autonomia.
Ogni anno in media a tre di quelle 1.000 persone sarà diagnosticato un tumore e
ad altrettante un grave evento cardiovascolare. Almeno un centinaio (ma
occasionalmente anche il doppio o il triplo) durante l'inverno, tutti gli
inverni, si ammaleranno di influenza, obbligando il medico a una notevole mole
di lavoro per visite domiciliari in un periodo temporale molto limitato.
Nonostante un'ampia variabilità, in media il medico avrà oltre 5.000
consultazioni in studio e farà almeno 500 visite domiciliari l'anno. Alcuni
assistiti non saranno incontrati che una volta ogni 5 anni, altri saranno visti
decine di volte l'anno.
Molti di coloro che vengono visti più spesso pongono la questione di come
ridurre gli accessi incongrui e il consumismo sanitario, oppure di come
affrontare l'ansia e il rischio di una dipendenza dalle rassicurazioni del
medico, o di come svelare cause non dichiarate di accesso, o anche, e su un
piano ben diverso, di come ridurre il rischio, questa volta anche per il medico,
di non accorgersi che c'è veramente qualcosa di nuovo. Problemi che fanno
riferimento alla categoria dei "frequent attenders" e alle difficili
sfide che pongono. Per tutti i pazienti, e in ogni incontro, il medico di
medicina generale si dovrà inoltre prefiggere di svolgere efficacemente il
ruolo di interfaccia tra la scienza e la gente: cioè essere capace di un
linguaggio che sia comprensibile, e di perseguire obiettivi che siano condivisi,
essendo però nel contempo attento a sua volta a cogliere il punto di vista del
paziente, non necessariamente scientifico ma non per questo certamente
irrazionale.
Problemi diagnostici, di gestione acuta e cronica
Il libro non si propone di riscrivere quanto si trova in testi di base
autorevoli e ben più completi, a cui tutti i medici (inclusi quelli di medicina
generale) attingono per consultazione, ma di affiancare quei trattati di
medicina per fornire principalmente quello che vi manca, cioè una griglia in
cui ordinare priorità, conoscenze, incertezze, esperienze e metodi della
medicina generale. Di volta in volta i vari argomenti saranno organizzati non in
modo da rispettare un'omogeneità espositiva esteriore, ma da privilegiare la
rispondenza a necessità pratiche del medico di medicina generale. Le differenti
tipologie delle situazioni affrontate non permettono infatti di seguire criteri
univoci per tutti gli argomenti.
Alcuni problemi sono prevalentemente diagnostici e si presentano quindi in
termini di esplorazione delle possibilità indicate dal sintomo. In altri casi
la diagnosi sarà ovvia o già posta, ma il medico avrà bisogno di impostare un
razionale piano di intervento per patologie acute oppure per la gestione e il
monitoraggio nel tempo di problemi cronici. In altri casi ancora il problema non
è né diagnostico né relativo al che fare, ma piuttosto al come fare, cioè
alle abilità necessarie, o agli strumenti utili per determinati interventi.
Infine, si forniranno indicazioni sulle fonti a cui attingere, anche tramite le
potenzialità offerte da Internet, e su quegli aspetti di pertinenza della
medicina generale che definiscono potenziali aree di ricerca, contribuendo tra
l'altro ad accrescere le conoscenze in modo originale ed attivo.
Vedi la rubrica Discussione pubblicata in Occhio Clinico 2002; 8.
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