LOGICA CLINICA - maggio 2000

La morte scatena i timori del curante

Lino Gambarelli - medicina generale (Scandiano, RE)

Una ricerca britannica è lo spunto per analizzare gli stati d'animo e le reazioni dei medici di medicina generale di fronte alla morte di un paziente. Dalla paura di aver commesso un errore diagnostico o di aver trascurato qualcosa alle modalità di interazione con i familiari Ognuno a modo suo
Bibliografia

Si è ucciso col gas di scarico

E' un venerdì di fine luglio e le vacanze stanno volgendo al termine. Con la mia famiglia sto percorrendo un'affollata autostrada che mi porta verso lunghi mesi di lavoro.
Una sosta per un caffè è l'occasione per acquistare un giornale con le notizie locali. Non lo apro nemmeno: insieme alla scatola di biscotti lo ripongo nel sacchetto dell'autogrill e infilo tutto in macchina.
Riprendiamo il viaggio. Dopo alcuni minuti, noto che mia moglie sta leggendo in silenzio e con attenzione le notizie di cronaca. Le chiedo se c'è qualche novità estiva. Esita un po', poi mi domanda: «Carlo O. è un tuo paziente?». Il nome non mi è nuovo, ma non riesco a collegarlo a qualcuno che conosco. «Aveva appena 21 anni», aggiunge. «Si è ucciso col gas di scarico nel garage di casa sua». Le chiedo se è riportato l'indirizzo della sua abitazione. Appena sento il nome della via mi compare davanti agli occhi il volto del giovane e mi ricordo perfettamente la famiglia a cui appartiene. «Sì, sono miei pazienti» rispondo frastornato. Il mio pensiero corre all'ultima volta che Carlo è venuto in ambulatorio, non più tardi di tre o quattro mesi fa, per chiedermi un certificato d'idoneità sportiva. Mi sembrava tranquillo. Abbiamo parlato abbastanza a lungo della scuola, del campionato di calcio e di altro. Possibile che non abbia notato in lui qualche piccolo particolare che potesse far presagire un gesto simile? Il suo volto era sorridente e rilassato, niente faceva pensare che potesse essere turbato. Non vedo il padre da tanto. La madre viene in ambulatorio abbastanza spesso. E' sempre un po' ansiosa, ha paura di soffrire di qualche malattia strana e ogni volta devo rassicurarla sul suo ottimo stato di salute. Devo contattarli al più presto, penso saranno distrutti. Mentre mi passano per la mente questi pensieri, mia moglie continua a leggere l'articolo e alla fine commenta: «Davvero sconvolgente, neppure i suoi genitori avevano notato il minimo turbamento in lui, chissà che cosa gli è passato per la mente».
Il giorno seguente mi propongo di andare a far visita alla famiglia in lutto. Durante la giornata trovo mille scuse per rimandare: non ho il coraggio per affrontare una situazione così drammatica, non riesco ad avere lo stato d'animo giusto per incontrare i familiari. Stranamente mi sento in difficoltà, come impaurito, come se a subire la perdita fossi stato io. Sono talmente turbato da non avere la forza di portare una parola d'incoraggiamento ai genitori del ragazzo. Alla fine mando un telegramma, freddo e formale. Qualche giorno dopo mi riprendo dallo shock: vado a visitare a casa la famiglia. Rimaniamo per dieci minuti nel salotto scambiando poche frasi. Al momento di andarmene, il padre mi accompagna e, a bassa voce, mi ringrazia della visita dicendomi: «Avremo bisogno di lei spesso, soprattutto mia moglie. Adesso sono sicuro che potrò contare sul suo aiuto».

Una ricerca britannica è lo spunto per analizzare gli stati d'animo e le reazioni dei medici di medicina generale di fronte alla morte di un paziente. Dalla paura di aver commesso un errore diagnostico o di aver trascurato qualcosa alle modalità di interazione con i familiari	Ognuno a modo suo Bibliografia

Si è ucciso col gas di scarico
E' un venerdì di fine luglio e le vacanze stanno volgendo al termine. Con la mia famiglia sto percorrendo un'affollata autostrada che mi porta verso lunghi mesi di lavoro. Una sosta per un caffè è l'occasione per acquistare un giornale con le notizie locali. Non lo apro nemmeno: insieme alla scatola di biscotti lo ripongo nel sacchetto dell'autogrill e infilo tutto in macchina. Riprendiamo il viaggio. Dopo alcuni minuti, noto che mia moglie sta leggendo in silenzio e con attenzione le notizie di cronaca. Le chiedo se c'è qualche novità estiva. Esita un po', poi mi domanda: «Carlo O. è un tuo paziente?». Il nome non mi è nuovo, ma non riesco a collegarlo a qualcuno che conosco. «Aveva appena 21 anni», aggiunge. «Si è ucciso col gas di scarico nel garage di casa sua». Le chiedo se è riportato l'indirizzo della sua abitazione. Appena sento il nome della via mi compare davanti agli occhi il volto del giovane e mi ricordo perfettamente la famiglia a cui appartiene. «Sì, sono miei pazienti» rispondo frastornato. Il mio pensiero corre all'ultima volta che Carlo è venuto in ambulatorio, non più tardi di tre o quattro mesi fa, per chiedermi un certificato d'idoneità sportiva. Mi sembrava tranquillo. Abbiamo parlato abbastanza a lungo della scuola, del campionato di calcio e di altro. Possibile che non abbia notato in lui qualche piccolo particolare che potesse far presagire un gesto simile? Il suo volto era sorridente e rilassato, niente faceva pensare che potesse essere turbato. Non vedo il padre da tanto. La madre viene in ambulatorio abbastanza spesso. E' sempre un po' ansiosa, ha paura di soffrire di qualche malattia strana e ogni volta devo rassicurarla sul suo ottimo stato di salute. Devo contattarli al più presto, penso saranno distrutti. Mentre mi passano per la mente questi pensieri, mia moglie continua a leggere l'articolo e alla fine commenta: «Davvero sconvolgente, neppure i suoi genitori avevano notato il minimo turbamento in lui, chissà che cosa gli è passato per la mente». Il giorno seguente mi propongo di andare a far visita alla famiglia in lutto. Durante la giornata trovo mille scuse per rimandare: non ho il coraggio per affrontare una situazione così drammatica, non riesco ad avere lo stato d'animo giusto per incontrare i familiari. Stranamente mi sento in difficoltà, come impaurito, come se a subire la perdita fossi stato io. Sono talmente turbato da non avere la forza di portare una parola d'incoraggiamento ai genitori del ragazzo. Alla fine mando un telegramma, freddo e formale. Qualche giorno dopo mi riprendo dallo shock: vado a visitare a casa la famiglia. Rimaniamo per dieci minuti nel salotto scambiando poche frasi. Al momento di andarmene, il padre mi accompagna e, a bassa voce, mi ringrazia della visita dicendomi: «Avremo bisogno di lei spesso, soprattutto mia moglie. Adesso sono sicuro che potrò contare sul suo aiuto».

Quali sono le reazioni del medico di medicina generale quando ha notizia della scomparsa di un proprio assistito?
Sul British Medical Journal è apparso uno studio, condotto in un setting di medicina generale di Londra, sull'atteggiamento del general practitioner di fronte alla morte dei propri pazienti e al lutto delle famiglie. In questo lavoro, che presenta alcuni limiti indicati anche dagli autori, sono state condotte 25 interviste a medici di medicina generale a proposito del loro comportamento quando ricevono la notizia del decesso di un assistito.
Alcune tematiche su cui i colleghi d'oltremanica si sono soffermati più frequentemente si ritrovano anche nel racconto riportato sopra. Ciò offre l'opportunità di affrontare questo argomento, visto che è frequente imbattersi in situazioni in cui la morte di un paziente scatena emozioni e reazioni a volte non aspettate, che possono mettere in difficoltà.
Analizzando il caso narrato alla luce delle risposte date dai medici britannici, viene da pensare che la realtà italiana non sia diversa: i comportamenti e le reazioni, così come le strategie messe in atto risultano infatti molto simili.
Ventidue dei 25 medici intervistati hanno riferito di provare timore di aver commesso un errore professionale e un senso di colpa se il decorso clinico della malattia del paziente non prevedeva il decesso in tempi brevi. Nel caso in cui si verifichi questa evenienza, più che in altre circostanze, alcuni medici si sono dichiarati favorevoli a cercare un contatto con i parenti. Tale atteggiamento è comprensibile per il medico di medicina generale che, grazie alla particolare relazione che ha col paziente e con la famiglia, ha tutto l'interesse a non sfuggire alle proprie responsabilità e a mantenere con i propri assistiti un rapporto basato sulla correttezza e sull'empatia. Nel racconto del collega la paura di aver sbagliato o trascurato qualcosa è forse il primo sentimento a comparire. Il pensiero corre all'ultima consultazione, ormai lontana ma ben chiara nel ricordo. In questo caso neppure i genitori avevano sviluppato il minimo sospetto sul benessere mentale del figlio, e questo rende difficile pensare a un errore professionale.

I temi scottanti per i medici britannici

la possibilità di avere commesso un errore
l'approccio differente al paziente in ospedale rispetto all'ambulatorio del medico di medicina generale
l'importanza dell'esperienza di vita personale rispetto alla preparazione professionale
le diverse modalità di contatto del medico con le persone colpite dal lutto
il vissuto di perdita provato dal medico stesso

Per 20 dei 25 medici britannici, il modello ospedaliero di approccio al paziente è l'unico proposto durante gli anni della formazione. Questo modello, basato sulla rapidità della diagnosi, risulta inadeguato nel contesto della medicina generale e porta a provare un senso di fallimento da parte del medico quando, come spesso accade, tale obiettivo non è raggiunto in tempi brevi.
Il medico di famiglia è orientato a risolvere le difficoltà del paziente, più che a raggiungere a tutti i costi una diagnosi. In più, nella medicina generale, il ruolo del medico è diverso: la relazione col paziente si prolunga per la durata di una vita, intrecciandosi con i rapporti di tutta la famiglia e passando attraverso preoccupazioni e difficoltà a cui il curante partecipa anche in modo affettivo: più come essere umano, che come figura professionale.
Nel caso riportato in apertura, la reazione del medico di fronte alla morte di un suo paziente potrebbe sembrare eccessiva, ma, per le ragioni già viste, del tutto giustificata. Quasi tutti i colleghi britannici hanno affermato di far ricorso all'esperienza di vita e non a quella professionale nel gestire le questioni legate al lutto dei pazienti. La situazione in Italia non è diversa: la formazione nel corso degli studi universitari è di tipo ospedaliero, segue quindi la logica vista in precedenza, dove l'obiettivo è la diagnosi della malattia e non la relazione complessa col paziente e le sue difficoltà. E' ovvio che il medico si appelli alle proprie convinzioni ed esperienza, comportandosi in modo diverso a seconda del rapporto, più o meno profondo, instaurato con la famiglia colpita dal lutto.

I temi scottanti per i medici britannici
la possibilità di avere commesso un errore l'approccio differente al paziente in ospedale rispetto all'ambulatorio del medico di medicina generale l'importanza dell'esperienza di vita personale rispetto alla preparazione professionale le diverse modalità di contatto del medico con le persone colpite dal lutto il vissuto di perdita provato dal medico stesso

Ognuno a modo suo
La cultura, le credenze religiose e le tradizioni locali e familiari del medico sono, assieme alle personali esperienze, i fattori che influenzano l'atteggiamento verso i pazienti che hanno perso un parente.
La maggior parte dei medici dello studio ritiene importante stabilire un contatto con i parenti. Le modalità variano a seconda della relazione più o meno forte con la famiglia e con la persona scomparsa. Molti hanno affermato di cercare più spesso un contatto quando la morte arriva inaspettata o in modo particolarmente traumatico, come nel caso riportato: infatti il collega ha in animo di contattare la famiglia al più presto. Quando la persona non era seguita assiduamente dal medico, quest'ultimo contatta i familiari con modalità diverse da caso a caso: telefonicamente, a volte per posta o facendo visita personalmente. Se invece lo scomparso veniva visitato regolarmente, il contatto avviene spesso con una visita a casa qualche tempo dopo l'evento. Se la persona scomparsa lascia figli piccoli, il medico deve essere in grado di valutare la necessità di un supporto psicologico verso questi, onde evitare le conseguenze sulla loro personalità, evenienza abbastanza frequente, come risulta da uno studio recente del British Medical Journal.
L'ultimo tema emerso dalle interviste mette in luce come il rapporto con i propri assistiti possa essere affettivo ed emotivo al punto da provocare una reazione di dolore per la morte di un paziente, assimilabile alla perdita di una persona cara. Anche la famiglia, spesso, sente nel medico non tanto un tecnico ma un amico, che, al suo fianco, vive e affronta anche momenti difficili. Questa è proprio la conclusione del caso riportato: il collega, insoddisfatto del freddo telegramma inviato, si reca di persona a far visita alla famiglia. Non compie un gesto rilevante sul piano strettamente medico, ma riconferma in pieno la valenza umana che ha la relazione tra medico e paziente, in particolare in medicina generale.

Bibliografia

Dowdney L et al. Psychological disturbance and service provision in parentally bereaved children: prospective case-control study. BMJ 1999; 319: 354.
Greenhalgh T. Narrative Based Medicine. BMJ Publishing Group 1998.
Saunderson EM. General practitioners' beliefs and attitudes about how to respond to death and bereavement: qualitative study. BMJ 1999; 319: 293.