LE EPARINE LEGGERE

INDICAZIONI
PROPRIETA' FARMACOLOGICHE E FARMACOCINETICHE
INFORMAZIONI CLINICHE
CONTROINDICAZIONI
PRECAUZIONI
EFFETTI INDESIDERATI
INTERAZIONI
ANALISI FARMACOECONOMICA
ALTRE INDICAZIONI
CONCLUSIONI
Bibliografia

INDICAZIONI Indicazioni varie, che comprendono: profilassi delle affezioni tromboemboliche in chirurgia; trattamento delle trombosi venose profonde.

PROPRIETA' FARMACOLOGICHE E FARMACOCINETICHE L'attività anticoagulante dell'eparina e delle eparine a basso peso molecolare (eparine bpm) risiede in un'unica sequenza pentasaccaridica che si lega con alta affinità all'antitrombina III. Le preparazioni di eparina a basso peso molecolare sono frammenti di eparina di peso molecolare di 4.000-6.000 dalton.
Mentre l'eparina non frazionata ha un'attività inibitoria sia verso il fattore Xa che verso la trombina, le eparine bpm inattivano preferenzialmente il fattore Xa.
Il legame di tutte le eparine bpm con le proteine plasmatiche e le cellule endoteliali è molto minore di quello dell'eparina non frazionata, per cui hanno una maggiore biodisponibilità e un'emivita piu lunga, che permette una o due somministrazioni giornaliere del farmaco al posto delle tre dell'eparina non frazionata.
La loro via principale di eliminazione è renale. Dati preliminari indicano che l'emivita di eliminazione può aumentare fino a due volte nell'insufficienza renale, con un'aumentata attività anti fattore Xa. Le case produttrici raccomandano particolare attenzione nell'uso in pazienti con insufficienza renale, senza specifiche riduzioni di dosaggio.

INFORMAZIONI CLINICHE A differenza dell'eparina non frazionata, le eparine bpm causano solo un modesto aumento nei tempi di tromboplastina parziale e di trombina. Data l'assenza di standardizzazione nella misura dell'attività anti fattore Xa, la potenza delle diverse eparine bpm non può essere adeguatamente paragonata. Le eparine bpm si sono dimostrate efficaci nella prevenzione del rischio tromboembolico in pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore (addominale, ginecologica, del ginocchio e chirurgia sostitutiva dell'anca). In studi metanalitici su dati relativi a eparine bpm differenti, l'efficacia e la sicurezza di queste molecole sono risultate analoghe a quelle dell'eparina non frazionata, nella terapia della trombosi venosa profonda; saranno tuttavia necessari ulteriori studi clinici, dato che le eparine bpm sono chimicamente diverse e quindi potrebbero non essere intercambiabili a livello farmacologico. Se questi risultati saranno confermati, i vantaggi pratici delle eparine bpm, costituiti dalle dosi prefissate, dalle minori somministrazioni richieste e dal fatto che non sono necessari controlli della coagulazione, le renderebbero interessanti per la terapia domiciliare.

CONTROINDICAZIONI Le eparine bpm sono controindicate: nelle sindromi emorragiche in atto (eccetto la coagulazione intravasale disseminata); nella piastrinopenia da eparine bpm; nei pazienti con ipersensibilità all'eparina e in genere alle sostanze di origine suina.

PRECAUZIONI Le eparine bpm non devono essere somministrate per via intramuscolare. Particolare attenzione deve essere data alla somministrazione in pazienti con: piastrinopenia da eparina non frazionata; diatesi emorragica; endocardite batterica; malattie emorragiche congenite o acquisite; anamnesi di attiva o recente ulcera o emorragia gastrointestinale; ictus emorragico o recente rachicentesi; recente intervento chirurgico su encefalo, colonna od occhio; ipertensione arteriosa non controllata; retinopatia diabetica; recente parto; epatopatie (alterazioni dell'emostasi); vasculiti; pericardite o versamento pericardico; insufficienza renale o età avanzata, che possono causare ritardata eliminazione delle eparine bpm.

EFFETTI INDESIDERATI Non è ancora dimostrato che l'incidenza di emorragie con le eparine bpm sia minore di quella determinata dall'eparina non frazionata. Negli studi controllati sull'uso profilattico delle eparine bpm, le complicanze emorragiche maggiori hanno avuto un'incidenza dallo 0,5 al 2 per cento. Nel trattamento delle trombosi venose profonde l'incidenza di emorragie maggiori è variata dallo 0 al 2 per cento (risultati simili si sono avuti con l'uso di eparina non frazionata).
L'incidenza di piastrinopenia variava dallo 0 al 2 per cento. Tali risultati sembrano migliori di quelli ottenuti con l'eparina non frazionata, ma sono necessari ulteriori studi. Sono consigliati dai produttori periodici controlli delle piastrine (due volte alla settimana per il primo mese di terapia). Le eparine bpm possono indurre aumento asintomatico delle transaminasi e delle gamma-glutamil transferasi nel 5 per cento dei pazienti. Sono stati segnalati orticaria e angioedema a rapida scomparsa con la sospensione della somministrazione, ematomi e dolore in sede di iniezione.
Nei casi di iperdosaggio, l'uso di solfato di protamina dà minori risultati che nel caso dell'eparina non frazionata, perché una certa attività anti fattore Xa resta presente.

INTERAZIONI Un aumento del rischio emorragico è stato segnalato con l'uso contemporaneo di acido acetilsalicilico, diclofenac, piroxicam, nimesulide, ketorolac, ibuprofene e numerosi altri FANS.

ANALISI FARMACOECONOMICA Le eparine bpm costano molto di più dell'eparina non frazionata. Numerosi studi farmacoeconomici sono stati condotti sull'uso delle eparine bpm in confronto con l'eparina non frazionata o il warfarin: un confronto tra due regimi di enoxaparina ed eparina non frazionata non ha mostrato differenze di rilievo, mentre uno studio costo/efficacia tra enoxaparina e warfarin nella prevenzione della trombosi venosa profonda, condotto però su base metanalitica, avrebbe mostrato un migliore rapporto per l'enoxaparina.
Due recenti studi americani hanno confrontato il trattamento delle trombosi venose profonde a domicilio con eparine bpm, con il classico trattamento ospedaliero con eparina non frazionata. Entrambi concludono che il trattamento a domicilio con le eparine bpm (in questo caso enoxaparina e nadroparina) è fattibile, efficace e sicuro. Da rilevare che il trattamento con le eparine bpm durava solo 5 giorni. Oltre a risultare difficile trasportare i risultati dello studio nella realtà italiana, non bisogna dimenticare che parte del risparmio economico rilevato in questi studi avviene trasferendo sulle famiglie costi prima sopportati dalla struttura ospedaliera.

ALTRE INDICAZIONI Le eparine bpm sono attualmente in sperimentazione nell'angina, nell'infarto miocardico, nello stroke eccetera, ma i dati finora sono aneddotici.

CONCLUSIONI Attualmente non vi sono dati conclusivi circa la superiorità delle eparine bpm nei confronti dell'eparina non frazionata riguardo alle emorragie e alla trombocitopenia, gli effetti collaterali più frequenti.

I maggiori vantaggi delle eparine bpm sono costituiti dalla più alta biodisponibilità, dall'emivita più lunga e dalla mancanza di necessità di monitorare la terapia con i test della coagulazione, che potrebbero farne i farmaci ideali per il trattamento a domicilio, se venisse dimostrata la convenienza economica di questo approccio.
Sebbene le eparine bpm come gruppo appaiano utili nella profilassi e nel trattamento della trombosi venosa profonda, la scelta di una tra le altre risulta al momento difficile per la impossibilità di comparazione e per la mancanza di studi controllati di confronto

Bibliografia:
Dalteparina - un'altra eparina a basso peso molecolare. The Medical Letter 1996; XXV: 7.
Heparine de bas poids moleculaire ou heparine classique dans le traitement curatif des thromboses veineuses profondes? La Revue Prescrire 1992; 12: 428.
Koopman MMW et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. N Engl J Med 1996; 334: 682.
Le eparine a basso peso molecolare. Informazione sui farmaci 1993; 17: 31.
Le eparine a basso peso molecolare nella chirurgia ortopedica. Drug and Ther Bull 1993; 2: 37.
Lensing AW et al. Treatment of deep venous thrombosis with low-molecular-weight heparins. A meta-analysis. Arch Intern Med 1995; 155: 601.
Levine M et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: 667.
O'Brien BJ et al. Cost-effectiveness of enoxaparin versus warfarin prophylaxis against deep-vein thrombosis after total hip replacement. Can Med Assoc J 1994; 150: 1083.
Schafer AI. Low-molecular-weight heparin - an opportunity for home treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: 724.
Siragusa S et al. Low-molecular-weight heparins and unfractionated heparin in the treatment of patients with acute venous thromboembolism: results of a meta-analysis. Am J Med 1996; 100: 269.

Vai alla pagina di Prescrivere
Leggi le recensioni del mese scorso
Consulta l'archivio delle recensioni

Torna all'inizio