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Levonorgestrel

Un progestinico già registrato a un dosaggio più basso, viene proposto in una nuova forma farmaceutica (0,75 mg), utile per evitare una gravidanza indesiderata dopo un rapporto non protetto. Il meccanismo d'azione non è ancora chiaro, ma il prodotto risulta efficace e sicuro

Arriva la vera pillola del giorno dopo

Annamaria Messa - farmacia (Milano)

NORLEVO
Angelini
2 cpr da 0,75 mg
L. 20.000

Classe C

PREMESSA La contraccezione postcoitale o di emergenza può essere definita come l'impiego di farmaci o dispositivi che prevengono la gravidanza dopo un rapporto sessuale non protetto. Infatti, benché le probabilità di concepire un figlio siano circa del 33 per cento se si hanno rapporti a giorni alterni e del 15 per cento se questi hanno frequenza settimanale (1), ogni anno nel mondo si registrano circa 50 milioni di interruzioni volontarie di gravidanza, di cui 140.000 solo in Italia secondo un'indagine ISTAT pubblicata nel mese di marzo di quest'anno.
Finora i metodi a disposizione delle donne italiane per evitare una gravidanza dopo un rapporto non protetto erano due: il primo è un sistema farmacologico basato sull'assunzione di alte dosi di estrogeni e progestinici combinati secondo lo schema Yuzpe, (vedi Occhio Clinico 1997; 8: 43); il secondo è un sistema meccanico, molto efficace ma meno pratico, che consiste nell'inserimento postcoitale in utero della spirale.
La letteratura riporta altri metodi ormonali quali la somministrazione di alte dosi di soli estrogeni o l'impiego di antigonadotropine (danazolo) o di un antiprogestogenico (mifepristone, noto anche come RU 486).
Questi sistemi di emergenza possono inibire o interrompere l'ovulazione, interferire con la fecondazione o il trasporto dell'embrione nell'utero o, infine, impedire l'impianto della blastocisti nell'endometrio (1).
La nuova preparazione farmaceutica contiene 0,75 mg di levonorgestrel (finora in Italia esisteva solo il dosaggio di 0,03 mg): sarà il primo preparato farmaceutico italiano con l'indicazione specifica di contraccettivo postcoitale.
Il farmaco va assunto in due dosi, la prima entro 72 ore dal rapporto non protetto e la seconda 12-24 ore dopo la prima (2).

FARMACOCINETICA La biodisponibilità del levonorgestrel si aggira attorno al 100 per cento. Dopo la somministrazione di 0,75 mg, l'emivita plasmatica dell'ormone è di circa 14 ore con un picco di concentrazione di 0,011 mg dopo 2 ore. Viene idrolizzato dal fegato ed eliminato dopo coniugazione con l'acido glucuronico (2).

MECCANISMO D'AZIONE Il levonorgestrel può bloccare l'ovulazione e impedire la fecondazione se viene assunto nelle ore o nei giorni che precedono l'ovulazione.
Inoltre, impedisce l'impianto dell'ovulo eventualmente fecondato. E' tuttavia inefficace se il processo di annidamento della blastocisti ha avuto inizio. Di fatto però il meccanismo dell'azione contraccettiva non è tuttora del tutto chiaro e diversi studi hanno lasciato ancora domande aperte (3). E' probabile che, come accade per altri sistemi ormonali, siano coinvolti più meccanismi e che questi siano influenzati dal numero delle dosi e dal giorno del ciclo mestruale in cui si assume l'ormone, come ha dimostrato una ricerca del 1989 che ha preso in esame gli effetti sulla funzione ovarica e sulla morfologia dell'endometrio di 0,75 mg di progestinico per quattro volte (in quattro giorni diversi) al posto di due, cioè a dosi doppie rispetto a quelle indicate per l'uso postcoitale, nelle varie fasi del ciclo mestruale (follicolare, periodo periovulatorio e luteinica). Secondo questo studio, eseguito su 72 donne divise in quattro gruppi, l'assunzione di una dose di farmaco nei giorni 2, 4, 6, 8 oppure nei giorni 16, 18, 20 e 22 del ciclo (fase follicolare e luteinica) non ha effetti sull'ovulazione. Invece l'assunzione di una dose nei giorni 9, 11, 13 e 15 oppure 11, 12, 16 e 19 (fase periovulatoria) dà tipi di risposta diversi: un'ovulazione normale, un'inibizione dell'ovulazione e un corpo luteo insufficiente. Sembra quindi esserci una variabilità individuale nell'azione del farmaco.
La somministrazione dell'ormone nella fase follicolare, inoltre, non induce prolungamenti significativi del ciclo mestruale. Gli effetti sull'endometrio sono di minore entità (4).
Oltre alla sua azione progestinica, possiede un effetto androgenico, privo di conseguenze cliniche se viene assunto in modo breve e occasionale ma che può manifestarsi per somministrazioni prolungate.
Altri ricercatori infine spiegano l'effetto mediante una soppressione o un ritardo nel picco dell'ormone luteinizzante (LH) associato a un'azione diretta sullo sperma, ovvero una rapida fuoriuscita di questo dall'utero e la riduzione della motilità degli spermatozoi (5).

EFFICACIA L'efficacia del levonorgestrel è stata paragonata a quella dello schema Yuzpe in uno studio in doppio cieco randomizzato che ha coinvolto 1.998 donne ricorse alla contraccezione d'emergenza entro 48 ore dal rapporto non protetto (6). Il progestinico è risultato più efficace e meglio tollerato. Per misurare la sua efficacia si è tenuto conto del tasso di gravidanze registrate: 3,2 per cento con il sistema Yuzpe contro 1,1 per cento con il levonorgestrel, sia della proporzione di quelle evitate (85 per cento con il solo progestinico rispetto a 57 per cento con la combinazione estroprogestinica), confrontando cioè il risultato con il numero di gravidanze che si sarebbero avute senza alcun trattamento. La stima delle gravidanze possibili è stata ottenuta moltiplicando il numero di donne che avevano avuto rapporti sessuali non protetti nei vari giorni del ciclo mestruale per la probabilità di concepimento dei medesimi giorni. Un sofisticato studio che ha preso in esame 2.000 cicli ha calcolato che la possibilità del concepimento a metà ciclo varia dal 10 al 30 per cento. Utilizzando la temperatura basale, si è visto inoltre che il momento del ciclo in cui vi è maggiore probabilità di concepire è due giorni prima del rialzo termico. L'efficienza di entrambi i metodi, in ogni caso, è inversamente proporzionale al tempo intercorso tra il rapporto non protetto e l'assunzione del farmaco e diventa pressoché nulla dopo 72 ore (7).
Per quanto riguarda il confronto della tollerabilità, si è tenuto conto dell'incidenza del vomito (maggiore del 50 per cento con il metodo Yuzpe e 23,1 per cento con il solo progestinico) e della nausea (18,8 per cento rispetto a 5,6 per cento).

EFFETTI COLLATERALI Gli effetti indesiderati più frequenti riguardano disturbi mestruali come sanguinamenti tra un ciclo e l'altro e spotting. Altri disturbi secondari riportati includono - oltre a vomito e nausea già citati - vertigini, astenia, cefalea, dolori addominali bassi, tensione mammaria, perdita della libido e depressione (2, 6, 7).

CONTROINDICAZIONI A causa della presenza di lattosio nella formulazione, il farmaco è controindicato in caso di galattosemia congenita, di sindrome da malassorbimento del glucosio e del galattosio o di deficit di lattasi. Non è noto se il levonorgestrel sia in grado di interrompere eventuali gravidanze ectopiche, per cui è sconsigliato alle donne con un rischio più alto per questo tipo di patologia (2).

CONCLUSIONI Nonostante l'efficacia e gli scarsi effetti indesiderati di questo farmaco, la contraccezione d'urgenza è e rimane un metodo occasionale e non può in alcun modo sostituire una contraccezione regolare. La mancanza di dati sul suo reale meccanismo d'azione deve essere tenuta in considerazione, soprattutto da chi è contrario all'aborto. Per alcuni infatti si parla di aborto fin dalla fecondazione dell'ovulo e quindi anche l'inibizione dell'impianto nella parete uterina rientra in questa definizione.
Il valore sociale di questo farmaco resta comunque alto, soprattutto se si considera che l'interruzione di gravidanza, per quanto in calo in valore assoluto, è in aumento tra le adolescenti che sono passate da un tasso di aborto del 4,5 per mille agli inizi degli anni novanta al 6,6 per mille nel 1998. A ciò si deve aggiungere la scarsa informazione sia degli operatori sanitari, che dovrebbero invece fornire un servizio di counselling adeguato, sia delle pazienti sulla contraccezione postcoitale finora disponibile, le modalità d'azione e di utilizzo, le potenzialità e l'efficacia (vedi Occhio Clinico 1997; 8: 43).
In Francia la formulazione di levonorgesterel adatta alla contraccezione postcoitale ha ottenuto lo statuto di farmaco da banco, con l'obbligo da parte del medico di medicina generale di un aggiornamento in materia per poter fornire alle pazienti un counselling appropriato anche per telefono. L'approvazione di una sua distribuzione da parte del medico scolastico è in discussione al Parlamento francese e verrà votata entro la fine dell'anno

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