FARMARECENSIONE

Farmaco in corso di sperimentazione in Italia

Per molti anni si è cercato di sostenere la forza di volontà di chi voleva smettere di fumare in vari modi, spesso non convalidati da prove scientifiche di efficacia. Ipnosi, agopuntura, terapie di gruppo, per citarne solo alcuni, non si sono infatti mai dimostrati così persuasivi come sostenuto dai loro cultori. La comparsa di prodotti a base di nicotina in diverse formulazioni (compresse, cerotti, spray nasali) ha permesso di raccogliere i primi dati di efficacia metodologicamente attendibili, benché non entusiasmanti. Se a 2-3 mesi dall'inizio del trattamento con nicotina il 25 per cento dei fumatori raggiunge l'astinenza, non più del 5-10 per cento riesce a restare lontano dalle sigarette per oltre un anno. Lo spray nasale di nicotina, impiegato in concomitanza con la terapia transdermica nei momenti critici, può solo attenuare i sintomi da astinenza a lungo termine (1). Gli aspetti psicologici della questione, e in particolare il rapporto tra fumo e depressione, sembrano però aprire nuovi spazi all'intervento farmacologico (2).

MODALITA' D'AZIONE Il bupropione è un antidepressivo non triciclico, proposto per la disassuefazione dal fumo.
Esso agisce inibendo l'uptake neuronale della noradrenalina e della dopamina, ma le caratteristiche farmacologiche note non depongono per una specifica attività nella disassuefazione. Le compresse a rilascio controllato sono state introdotte da pochi anni negli Stati Uniti e rendono sufficienti due sole somministrazioni nelle 24 ore.

Prima ai camici bianchi

Anche in Italia è in corso la sperimentazione del bupropione avviata presso alcuni centri europei e l'ospedale di Pisa è in prima linea. Vi si attua una sperimentazione originale: i volontari che assumono il farmaco sono medici e paramedici che consumano regolarmente almeno dieci sigarette al giorno. In queste categorie, infatti, il tabagismo è molto diffuso, nonostante la peculiarità della professione e la consapevolezza dell'effetto diseducativo nei confronti dei pazienti. Finora sono entrate nello studio circa trenta persone. La conferma dell'efficacia dell'antidepressivo sarebbe essenziale per un gran numero di fumatori che intendono recedere dall'abitudine inveterata: si stima che in un anno riesca a smettere di fumare, senza l'aiuto di sostanze farmacologiche, solo il tre per cento degli intenzionati.

STUDI CLINICI Sono due gli studi clinici relativi al bupropione, adeguati per qualità e casistica. Il primo ne documenta la superiorità rispetto al placebo (23 per cento rispetto al 12 per cento di astinenza a 12 mesi) (3). Il secondo confronta il solo bupropione (300 mg die somministrato a 244 soggetti) e un cerotto di nicotina (21 mg die a un egual numero di persone), quindi l'associazione dei due trattamenti (a 245 persone) o il placebo (a 160 fumatori) (4). Il campione di popolazione è stato selezionato tra soggetti adulti, fumatori, apparentemente sani, con esclusione di donne in gravidanza. I farmaci sono stati somministrati per nove settimane con riduzione del dosaggio della nicotina durante le ultime due. La percentuale di soggetti astinenti dal fumo è stata controllata anche con il dosaggio del monossido di carbonio nell'aria espirata ed è stata valutata a 6 e a 12 mesi dall'inizio del trattamento. Le variazioni del peso corporeo e la sintomatologia depressiva sono stati gli altri due parametri valutati nel follow up. Al termine del periodo di studio, sia tra i soggetti randomizzati al placebo sia tra coloro che hanno usato il cerotto alla nicotina, le astinenze prolungate hanno sfiorato il 16 per cento. Oltre il 30 per cento di sospensioni è stato riscontrato invece nel gruppo trattato con bupropione e, infine, l'assunzione di entrambi i farmaci ha permesso di raggiungere il 35,5 per cento di astensione persistente dal fumo.
L'incremento ponderale tra i soggetti del gruppo placebo è stato di poco superiore (2,1 Kg contro, rispettivamente, 1,6; 1,7; 1,1). La sintomatologia depressiva, valutata con la scala di Beck, è risultata sovrapponibile in tutti e quattro i gruppi, prima e dopo il trattamento.

EFFETTI AVVERSI Gli effetti collaterali sono registrati nel 10 per cento dei casi. Tra questi vi è l'insonnia nel 47 per cento dei soggetti nel gruppo bupropione e nicotina, nel 42 per cento nel gruppo solo bupropione, nel 30 per cento nel gruppo nicotina e nel 19 per cento nel gruppo placebo. Ansietà, capogiri e nausea ricorrono più spesso dopo assunzione di bupropione, mentre reazioni allergiche da contatto e incubi notturni dopo assunzione di nicotina.
Tra le reazioni gravi vanno segnalati tre episodi di reazione dermatologica o allergica attribuiti al bupropione, uno dei quali associato a dispnea e a costrizione precordiale.

CONCLUSIONI Il ruolo del bupropione nel favorire e nel mantenere l'astensione dal fumo sembra essere assodato. Meno chiaro è se questo farmaco agisca solo attraverso il controllo della depressione o se abbia qualche specificità di azione nei confronti dell'astinenza da nicotina.
Nello studio illustrato i punteggi per la depressione non si sono modificati nel corso della terapia, favorendo così la seconda ipotesi.
D'altro canto esistono dati a favore di un'efficacia della nortriptilina che, se confermati, rimanderebbero i risultati del bupropione a un generico effetto antidepressivo (2). In tal caso la scelta del trattamento di elezione dovrebbe derivare da una valutazione attenta del profilo di beneficio e rischio e di beneficio e costo.
Qualunque sarà l'evoluzione delle conoscenze, resta come dato importante l'attenzione per un elemento, quello della depressione, che è verosimilmente destinato a pesare nelle future strategie di approccio ai fumatori che desiderano smettere.

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