Atypical antipsychotic agents and senile dementia Occhio Clinico 2002; 1: 24

Key Words Atypical Antipsychotic Agents; Senile Dementia

Summary Senile dementia affects about 5 per cent of people older than 65, and more than a fifth of those over 80. Recently, researchers have focused their attention also on behavioural disturbances. This explains the new interest in atypical antipsychotics, drugs already used for treating schizophrenia. In guidelines, risperidone is indicated as a first-choice agent for treating agitation with preminent psychotic signs in people with dementia. Other drugs belonging to the same class are olanzapine and quetiapine. At present, there are only a few studies in this field, but specialists are getting more experienced as far as the utilisation of atypical antipsychotics is concerned, and in many cases the results are excellent.

ATIPICI IN COMMERCIO

Risperidone Belivon • Organon Italia 60 cpr 1 mg • 57,53 euro • AP 60 cpr 2 mg • 107,84 euro • AP 60 cpr 3 mg • 162,48 euro • AP 60 cpr 4 mg • 214,17 euro • AP Risperidal • Janssen-Cilag 60 cpr 1 mg • 57,53 euro • AP 60 cpr 2 mg • 107,84 euro • AP 60 cpr 3 mg • 162,48 euro • AP 60 cpr 4 mg • 214,17 euro • AP Olanzapina Zyprexa • Lilly-NL 28 cpr 10 mg • 159,07 euro • AP 28 cpr 2,5 mg • 59,55 euro • classe C 28 cpr 5 mg • 79,53 euro • AP Quetiapina Seroquel • Smithkline Beecham 6 cpr 25 mg • 5,6 euro • AP 60 cpr 100 mg • 99,16 euro • AP 60 cpr 200 mg • 148,74 euro • AP

La demenza, in gran parte causata dalla malattia di Alzheimer, colpisce il 5 per cento circa degli ultrasessantacinquenni e più del 20 per cento dei soggetti di età superiore a 80 anni. La maggior parte dei pazienti affetti da deterioramento cognitivo presenta, con una variabilità individuale, legata anche allo stadio della malattia, sintomi non cognitivi: psicosi (deliri, misidentificazioni, allucinazioni), alterazioni dell’umore (depressione, euforia, labilità emotiva, ansia) disturbi dell’attività psicomotoria (vagabondaggio, affaccendamento afinalistico, acatisia), agitazione (aggressività verbale o fisica, vocalizzazione persistente), alterazioni della personalità (indifferenza, apatia, disinibizione, irritabilità), sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno-veglia, dell’appetito, del comportamento sessuale). Solo di recente l’interesse dei ricercatori si è esteso dai tipici sintomi cognitivi della demenza anche ai disturbi del comportamento, principali responsabili delle difficoltà assistenziali e dell’istituzionalizzazione dei pazienti dementi (1). Accanto a un approccio terapeutico non farmacologico di tipo ambientale, volto alla correzione dei disturbi non aggressivi e più lievi, il ricorso ai farmaci è spesso inevitabile. Ansiolitici, antipsicotici, antidepressivi e stabilizzatori dell’umore sono variamente impiegati, anche in associazione. L’utilizzo degli antipsicotici di vecchia concezione è molto diffuso, sebbene questa classe di farmaci sia responsabile di effetti collaterali gravi. In particolare gli agenti a bassa potenza, come la tioridazina (peraltro ritirata dal commercio), sono responsabili di sedazione, ortostasi ed effetti anticolinergici, mentre quelli ad alta potenza come l’aloperidolo causano spesso sintomi extrapiramidali e talora discinesia tardiva. Come è noto, il paziente demente, solitamente anziano, ha una bassa soglia di insorgenza per tutti questi effetti collaterali. E’ comunque preferibile evitare l’associazione con antiparkinsoniani ad azione anticolinergica per contrastare la loro insorgenza.

Caratteristiche
Da qui il recente interesse per gli antipsicotici atipici di cui la rivista si occupò al momento della loro introduzione nel prontuario (vedi Occhio Clinico 1996; 5: 25), ampiamente utilizzati nel trattamento della schizofrenia e studiati, nel corso degli ultimi 2-3 anni, anche per la cura dei disturbi comportamentali del soggetto demente. Nella tabella sono riportate le affinità recettoriali degli antipsicotici atipici e dell’aloperidolo, utili per la comprensione dei loro meccanismi d’azione e degli effetti collaterali. L’affinità per i recettori muscarinici M1 è associata all’insorgenza di effetti anticolinergici periferici (secchezza delle fauci, ritenzione idrica e visione offuscata) e di tipo centrale (sedazione e riduzione delle funzioni cognitive); quella per i recettori dopaminergici D2 parrebbe legata all’azione sui sintomi positivi (allucinazioni, deliri), quella per i recettori serotoninergici 5-HT2 all’azione sui sintomi negativi (appiattimento emotivo, ridotta affettività) e quella per i recettori istaminici H1 alla sedazione. Per le dosi iniziali e di mantenimento si veda l’articolo «Quando il delirio arriva con l’età», pubblicato a pagina 36 di questo numero di Occhio Clinico, in cui è inserita una tabella che riassume le indicazioni posologiche degli antipsicotici di nuova e vecchia generazione. La clozapina, capostipite degli antipsicotici atipici, è stata studiata soprattutto nei soggetti parkinsoniani, poco nei dementi. Causa sedazione, disturbi dell’equilibrio e ipotensione ortostatica, ma il suo limite maggiore è sicuramente l’alto rischio di agranulocitosi, che impone monitoraggi frequenti della conta dei globuli bianchi (1), per cui è raramente impiegata nei soggetti anziani.

Risperidone
Il farmaco finora più studiato e forse anche più utilizzato è il risperidone, il cui dosaggio consigliato nel soggetto anziano demente è di 0,5-1 mg il dì, in monosomministrazione serale o frazionabile in due dosi quotidiane. L’insorgenza di sintomi extrapiramidali, principali effetti collaterali del farmaco, accanto a sedazione e ipotensione ortostatica, è legata a dosaggi di almeno 2 mg il dì. Dopo assunzione orale (la soluzione non deve essere assunta con il tè) l’assorbimento del risperidone è rapido e non influenzato dalla presenza del cibo e il picco plasmatico viene raggiunto dopo 1-2 ore. Il farmaco viene trasformato nel metabolita attivo 9-OH-risperidone a livello epatico a opera dell’isoenzima CYP2D6 del citocromo P450 ed escreto per via renale; l’emivita è di circa 20 ore (più prolungata nei soggetti anziani e nei nefropatici). Non sono state rilevate significative interazioni farmacocinetiche dalla contemporanea somministrazione di risperidone e inibitori dell’aceticolinesterasi donepezil e rivastigmina. Diversi studi clinici hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza d’impiego del risperidone nel controllo dell’agitazione, dell’aggressività e dei sintomi psicotici in pazienti affetti da malattia di Alzheimer, demenza vascolare e demenze miste (2). E’ inoltre indicato come prodotto di prima scelta per il trattamento dell’agitazione con preminenti sintomi psicotici nei soggetti dementi nelle linee guida elaborate da un gruppo di esperti (3).

Olanzapina
Uno studio clinico condotto su soggetti anziani dementi ne ha dimostrato l’efficacia sui sintomi psicotici, l’agitazione e l’aggressività (4). Il dosaggio consigliato per l’olanzapina è di 2,5-5 mg il dì, in monosomministrazione quotidiana; la formulazione velotab, solubile nel cavo orale, è molto maneggevole anche nei soggetti che faticano ad assumere le compresse. L’assorbimento non è influenzato dalla presenza del cibo e il picco plasmatico viene raggiunto entro 5-8 ore; viene metabolizzata a livello epatico dal citocromo P450, in metaboliti poco o non attivi e ha un’emivita è di circa 30,5 ore (fino a 50 ore circa, negli anziani). I principali effetti collaterali segnalati sono la sonnolenza e l’aumento ponderale. Quetiapina Questo antipsicotico richiede una graduale titolazione della posologia, fino a un dosaggio massimo consigliato, nel soggetto anziano, di 200 mg il dì suddiviso in due somministrazioni quotidiane, indipendenti dai pasti. Purtroppo le compresse in commercio non sono divisibili, e ciò rende meno maneggevole il farmaco sia nella titolazione sia nella somministrazione. In un recente studio condotto su anziani con disturbi psicotici il dosaggio medio utilizzato era di 137,5 mg il dì (5). La quetiapina, che è metabolizzata a livello epatico dal citocromo P450, ha una vita media di circa 6 ore ed è, tra gli antipsicotici atipici, il farmaco meno responsabile dell’insorgenza di sintomi extrapiramidali. I principali effetti collaterali sono sonnolenza e vertigini.

Conclusioni
L’eliminazione nel febbraio 2001 della nota CUF numero 71bis, che limitava l’utilizzo degli antipsicotici atipici ai soggetti schizofrenici resistenti o intolleranti a quelli tradizionali, ha semplificato la loro prescrizione. Il medico di medicina generale che vuole utilizzarli deve compilare una scheda di segnalazione di diagnosi e ottenere un piano terapeutico da parte di centri specializzati (nota AP), universitari o dall’Azienda sanitaria locale, individuati dalla Regione. Sono ancora pochi i lavori su questa categoria di farmaci neurolettici, ma gli specialisti stanno acquisendo una discreta esperienza nel loro impiego che porta in molti casi ad ottimi risultati nel caso di demenza senile.

Bibliografia (torna indietro)

1. Defilippi JL et al. Antipsychotic agents in patients with dementia. Pharmacotherapy 2000; 20 (1): 23.
2. Zaudig M. Risk-benefit assessment of risperidone. Drug safety 2000; 23: 183.
3. Docherty JP et al. Treatment of agitation in older persons with dementia: the expert consensus guideline series. Postgrad Med Special Report 1998.
4. Street JS et al. Olanzapine treatment of psychotic and behavioural symptoms in patients with Alzheimer disease in nursing care facilities. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 968.
5. Tariot PN et al. Long-term use of quetiapine in elderly patients with psychotic disorders. Clinical Therapeutics 2000; 22 (9): 1068.

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