IL COMMENTO

La presentazione insolita di una sintomatologia addominale, non riconducibile, per le sue caratteristiche, alla malattia ulcerosa già nota, doveva bastare a sospettare la presenza di qualcosa di nuovo e, in questo caso, pericoloso: una porpora trombocitopenica	Cefalea sospetta Fattore tempo determinante Microtrombi fanno l'emolisi Diagnosi differenziale Forme secondarie Da dove viene e come si cura Bibliografia

CEFALEA SOSPETTA 
Un'anamnesi più approfondita avrebbe certamente aiutato il medico a sospettare che i sintomi avvertiti dalla paziente fossero diversi da quelli epigastrici ricorrenti: la signora stessa riferisce algie non correlate ai pasti e un dolore aggiuntivo in ipocondrio destro. Sarebbe stato opportuno considerare il quadro sintomatologico come nuovo, prendendo in considerazione altre possibili diagnosi. Sarebbe stato utile, inoltre, invitare la paziente a presentarsi in studio a breve distanza di tempo, per controllare il suo stato di salute, seguendo l'evoluzione dei disturbi. La presenza contemporanea di dolori addominali, cefalea continua e di un grave malessere avrebbe potuto indurre il medico a fare i primi accertamenti di laboratorio, richiedendo un emocromo, i test di funzionalità epatica e renale e gli indici infiammatori. Nel caso in questione, ciò sarebbe bastato a individuare una grave piastrinopenia e la presenza di schistociti nello striscio periferico, elementi che avrebbero già potuto indirizzare verso la diagnosi corretta, facendo risparmiare tempo prezioso.

FATTORE TEMPO FONDAMENTALE 
In un caso di porpora trombotica trombocitopenica la diagnosi precoce può essere molto importante perché, se non si interviene rapidamente con l'opportuna terapia, si possono provocare gravi danni, soprattutto a livello del sistema nervoso centrale, o, in casi estremi, il decesso del paziente. D'altro canto, a giustificazione del medico curante, occorre dire che si tratta di una patologia rara, con una patogenesi eterogenea, a eziologia ancora non completamente nota e che presenta un quadro sintomatologico non facilmente individuabile. Spesso le patologie rare finiscono per essere dimenticate, perché non fanno parte della clinica di tutti i giorni: tuttavia, quando si tratta di fare una diagnosi differenziale, sarebbe meglio averle comunque presenti. La signora Francesca presentava due dei sintomi classici della porpora trombotica trombocitopenica: il dolore addominale e la cefalea continua. Gli altri indizi che possono rafforzare il sospetto sono, dal punto di vista laboratoristico, una gravissima piastrinopenia e un livello elevato di LDH. Inoltre sono campanelli d'allarme la febbre, il pallore da anemizzazione (per epistassi, ematuria o emorragia gastrointestinale legate alla piastrinopenia), l'astenia conseguente e la porpora cutanea.

MICROTROMBI FANNO L'EMOLISI 
La marcata piastrinopenia, manifestazione caratteristica di questa patologia, è dovuta all'aggregazione delle piastrine in minuscoli trombi a livello del microcircolo, con una risposta iperattiva del midollo osseo, che però non riesce a compensare il consumo periferico di piastrine (la conta di solito arriva a 20.000 piastrine per microlitro o, talvolta, anche sotto le 10.000). I trombi piastrinici occludono, in modo inizialmente reversibile, i vasi del microcircolo, causando un'ischemia transitoria a livello di vari organi - con un più frequente coinvolgimento dell'SNC - causando sintomi che vanno dalla cefalea (come nel caso in apertura) a disturbi della memoria, paresi, vertigini, disartria, fino al coma. Le emazie vengono danneggiate nel tentativo di attraversare i vasi ostruiti dai trombi piastrinici: è questa la causa dell'anemia emolitica, di tipo meccanico, e della comparsa in circolo di numerosi schistociti. L'emolisi e la necrosi che si verifica nelle zone ischemiche dei tessuti (morte di cellule cerebrali, polmonari, renali, miocardiche o di alti organi) sono la causa dell'elevato valore di LDH in circolo. Talvolta la malattia esordisce con un quadro di insufficienza renale acuta (sindrome uremica emolitica). In questa forma, che colpisce prevalentemente i bambini, la piastrinopenia e l'anemia emolitica sono meno gravi e i trombi sono confinati quasi unicamente nel microcircolo renale.

Se la porpora trombotica trombocitopenica è una forma assai rara, più comune è il riscontro di una trombocitopenia isolata in una persona in buona salute senza altri sintomi. Ecco come gestire questa evenienza. Dall'algoritmo sono escluse le forme associate ad altri disturbi, poiché questi danno generalmente sintomi.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE 
In presenza di un paziente con febbre, piastrinopenia e alterazioni in vari organi occorre considerare come diagnosi differenziale anche una sepsi o una coagulazione intravasale disseminata (nel qual caso si troverebbero le tipiche alterazioni della coagulazione). E' più difficile distinguere una porpora trombotica trombocitopenica da una endocardite batterica che si presenti all'esordio solo con febbre, sintomi neurologici, anemia e piastrinopenia. In questo caso, in attesa di avere il risultato degli esami ematochimici ed emocolturali, è comunque corretto instaurare una terapia antibiotica. Anche il lupus eritematoso sistemico con coinvolgimento dell'SNC o l'anemia emolitica microangiopatica nei tumori metastatizzati possono presentarsi con quadri non distinguibili. In questi casi si consiglia di trattare i pazienti come se avessero una porpora, inviandoli in ospedale perché siano sottoposti a plasmaferesi ripetute, nell'attesa di poter formulare una diagnosi definitiva. In un caso di sospetto, come si è già detto, è meglio non perdere tempo prezioso.

FORME SECONDARIE 
La malattia non è soltanto idiopatica: spesso può essere secondaria all'uso di alcuni farmaci, tra cui la ticlopidina (si veda al riguardo Occhio Clinico 2000; 2: 31). Altri casi sono stati segnalati dopo l'uso di farmaci antiblastici, sulfonamidi, contraccettivi orali, penicillina e rifampicina, ciclosporina e chinino. Forme secondarie possono inoltre verificarsi: 

• in alcune infezioni batteriche, soprattutto nelle diarree emorragiche da shighelle o da Escherichia coli (recentemente queste infezioni si sono manifestate in individui che avevano consumato hamburger contaminati nei fast food); 
• in soggetti affetti da HIV; 
• in donne in gravidanza, con gravi manifestazioni di pre eclampsia o eclampsia, o nel post partum; 
• nei pazienti trapiantati con midollo allogenico e sottoposti a irradiazioni totali e a trattamento chemioterapico ad alte dosi o con ciclosporina; 
• in alcune forme tumorali: adenocarcinomi dello stomaco, della mammella, nei linfomi e nei microcitomi.

DA DOVE VIENE E COME SI CURA 
Nel sangue degli individui affetti da porpora trombotica trombocitopenica sono stati riscontrati grossi polimeri di vWF (fattore di von Willebrand) che ha, negli individui sani, la funzione di favorire l'adesione piastrinica quando, a causa di un trauma in un vaso, si ha l'esposizione del subendotelio. La presenza nel sangue di tali polimeri provoca l'adesione e l'aggregazione piastrinica intravascolare. E' stato dimostrato, inoltre, che nei pazienti in remissione i polimeri di vWF scompaiono. L'enzima che nell'individuo sano scinde i polimeri è la vWF-metalloproteinasi. Questo risulta ridotto o assente nei pazienti con porpora e, negli adulti, è stata di recente scoperta anche la presenza di un inibitore della vWF metalloproteinasi, probabilmente un autoanticorpo IgG. Fino al 1970 la malattia era quasi sempre mortale; in quell'anno, l'occasionale trasfusione di plasma, effettuata da un medico di Miami a una paziente affetta, e ripetuta per più giorni, determinò la guarigione. Da allora è stato adottato il trattamento con plasmaferesi, con ottimi risultati. Esso fornirebbe l'enzima mancante e rimuoverebbe l'autoanticorpo. Si comprende anche perché in passato si riteneva utile associare alla plasmaferesi una terapia con glucocorticoidi. Alcuni pazienti che non rispondono alle cure guariscono con la splenectomia, probabilmente perché la milza è la maggior sede di produzione dell'autoanticorpo. Tuttavia l'intervento, in un paziente emorragico e piastrinopenico, è ad alto rischio, e l'infusione di concentrati piastrinici può indurre una maggior produzione di autoanticorpi. In alcuni casi si è tentata la terapia immunosoppressiva con azatioprina.

BIBLIOGRAFIA

1. Bell WR. Thrombotic thrombocytopenic purpura/Hemolitic uremic syndrome. Relapse, frequency, pathogenesis and meaning. Seminars Hematol 1997; 34: 134.
2. George JN. Platelets. Lancet 2000; 355: 1531.
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4. Moake JL. Studies on the pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Seminars Hematol 1997; 34: 83.
5. Moake JL. Thrombotic thrombocytopenic purpura today. Hospital Practice 1999; 15: 53.
6. Smith BR et al. Interactions of platelets and endothelial cells with erytrocytes and leukocytes in thrombotic thrombocytopenic purpura. Seminars Hematol 1997; 34: 90.

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