Lo screening prostatico può fare danno

La proposta della Giunta regionale lombarda di sottoporre tutti i maschi oltre i 60 anni al test della diagnosi precoce del cancro prostatico equivale a cattiva sanità. Non ci sono infatti prove scientifiche che tale iniziativa sia utile per ridurre la mortalità provocata da quel tumore

Massimo Tombesi - medicina generale (Macerata)

La Giunta regionale lombarda ha approvato la proposta di delibera consiliare del piano triennale per la lotta ai tumori predisposto dall'assessore alla sanità Carlo Borsani. Tra altre indicazioni, il piano prevede lo screening del tumore alla prostata per 715.000 uomini di 60 o più anni. Probabilmente si tratta del primo caso al mondo in cui un ente pubblico organizza e finanzia uno screening di massa del cancro della prostata. Per l'intero progetto, che comprende anche altri diagnosi precoci effettuate su larghi strati della popolazione, è prevista la spesa di 240 miliardi nel triennio 1999-2001, ma lo stanziamento potrebbe essere largamente insufficiente a coprire i costi della cascata di accertamenti e controlli indotti. La delibera proposta dalla giunta lombarda ignora del tutto che non vi sono prove di efficacia di uno screening per i tumori della prostata. L'intervento è oggetto da anni di controversie e accesi dibattiti nella comunità scientifica internazionale, perché i dati disponibili sono compatibili con giudizi opposti: pochissimi lo ritengono utile, alcuni lo ritengono potenzialmente dannoso, mentre la maggioranza degli esperti lo ritiene semplicemente non raccomandabile per l'impossibilità di prevedere il risultato della somma di utilità e rischi connessi (1).
L'utilità di una diagnosi precoce del cancro della prostata nella fase intraghiandolare, suscettibile di trattamento, è molto controversa, perché vi è una sproporzione tra i casi diagnosticabili e quelli evolutivi. Una neoplasia intraghiandolare di piccole dimensioni (inferiore a 0,5 cm3) è reperibile nel 30- 40 per cento degli uomini di oltre 50 anni (2), ma di queste solo una frazione (stimabile tra il 10 e il 20 per cento) giungerà a manifestarsi clinicamente (2, 3, 4), e solo in un terzo di tali casi diagnosticati sarà causa di decesso (3).
Non esiste a tutt'oggi alcun mezzo che consenta di distinguere con certezza le forme clinicamente evolutive da quelle destinate a rimanere completamente asintomatiche per tutta la vita dell'individuo che le ospita. Gli strumenti diagnostici disponibili (esplorazione digitale, dosaggio dell'antigene prostatico specifico, ed ecografia endorettale) sono però in grado di fare diagnosticare molti più casi asintomatici, aumentando quindi la proporzione delle diagnosi di tumori non evolutivi, dato che questi sono la maggioranza.
Peraltro mancano anche prove di un effettivo allungamento della vita grazie a qualsiasi tipo di trattamento di tumori localizzati, perché i benefici sono ipotizzati ma non dimostrati, e vi sono studi con lungo follow up che negano l'esistenza di un vantaggio (5).
Dopo la diagnosi vi sono due possibilità: aspettare e vedere sorvegliando il soggetto, oppure intervenire con trattamenti chirurgici (o radioterapici) gravati da sequele (7) come l'impotenza (50 per cento dei casi), l'incontinenza urinaria (20-30 dei casi), oltre che da una sia pur modesta mortalità (0,5-1 per cento dei casi). Il trattamento radioterapico sembra meno efficace e comporta rischi lievemente inferiori, ma compensati da possibili danni intestinali (10 per cento dei casi).
Nel caso della strategia attendista (che prevede controlli ogni 3-6 mesi a tempo indefinito) la diagnosi sarà stata pressoché inutile sul piano clinico, ma avrà conseguenze facilmente immaginabili sul piano psicologico. Comunque di questa strategia si sa poco, e gli studi che sembrano supportarla (5) sono di fatto una prova contro lo screening.
Nel caso della strategia interventista, si effettueranno invece interventi chirurgici la cui necessità è per lo meno incerta nel caso specifico, ma di sicuro inutile in almeno 4 soggetti su 5. A parte le perplessità connesse ai milioni di visite urologiche e alle centinaia di migliaia di esami ecografici e bioptici che si renderebbero necessari nella malaugurata eventualità di una vasta accoglienza dello screening, l'ipotesi di aumentare la sensibilità e la specificità degli interventi con la valutazione specialistica di routine è improponibile, perché:

Data questa situazione, si capisce perfettamente come ben pochi (in pratica solo alcune associazioni di urologi) siano favorevoli a uno screening sistematico del carcinoma prostatico. Tutti sottolineano comunque l'assoluta necessità di una accurata informazione del soggetto a cui lo screening viene proposto, e alcuni autori raccomandano anche di acquisire un consenso informato scritto, data la delicatezza della questione.
La giunta lombarda cita l'American Cancer Society (ACS) come istituzione favorevole allo screening. Ciò è falso, perché l'ACS raccomanda ai medici di proporre lo screening in un rapporto interpersonale tra medico e paziente, che consenta di valutare i pro e i contro lasciando la decisione all'interessato ed evitando di condizionarne il giudizio, perché la scelta deve essere solo sua. Tutto ciò evidentemente non ha nulla a che fare con uno screening sistematico di massa, che non viene nemmeno preso in considerazione; l'ACS indica semplicemente al medico di discutere col paziente una opportunità che può massimizzare la probabilità di non morire di tale malattia, ma può anche ridurre la qualità della vita. Le raccomandazioni delle più importanti Agenzie sanitarie interessate sono sinteticamente elencate nella tabella 1.
Tabella 1
IstituzioniPosizione rispetto all'esame di masssa
American College
of Physicians
anziché effettuare routinariamente screening per il cancro della prostata, i medici dovrebbero spiegare ai pazienti i potenziali benefici e i rischi conosciuti dello screening, della diagnosi e del trattamento del cancro prostatico, ascoltare le preoccupazioni del paziente e infine personalizzare la decisione
American Cancer
Society
a partire dall'età di 50 anni (o prima in soggetti ad alto rischio) deve essere proposto a ciascun uomo con una aspettativa di vita superiore a 10 anni un esame prostatico annuale, che includa PSA ed esplorazione rettale
US Preventive
Task Force
& National Cancer
Institute
non ci sono prove sufficienti per raccomandare lo screening con l'esame rettale e il PSA
American Urological
Association
tutti gli uomini di oltre 50 anni, e quelli di oltre 40 con familiarità per cancro prostatico, debbono effettuare annualmente l'esplorazione rettale e il PSA
Canadian Task Force
on the Periodic
Health Examination
non ci sono prove sufficienti per raccomandare lo screening con l'esame rettale e il PSA
Consiglio nazionale
delle ricerche
e Associazione italiana
per la ricerca
sul cancro (6)
non esiste alcuna prova scientifica di efficacia dello screening condotto con uno o più dei test disponibili; è addirittura possibile che lo screening sia dannoso; fino a che gli studi in corso non avranno chiarito il ruolo dei vari test, non è lecito né etico realizzare lo screening; in particolare la prescrizione del PSA in soggetti in cui non esista un fondato sospetto di neoplasia va scoraggiata e non finanziata con denaro pubblico
Torna al riferimento nel testo

L'ipotesi formulata dalla Giunta regionale lombarda, secondo cui «il beneficio atteso è quello di ridurre del 50 per cento la mortalità nel triennio 1999-2000» è a dir poco incommentabile.
Come detto, nessuno sa se lo screening del carcinoma prostatico è efficace o addirittura dannoso, ma posto che fosse efficace, una qualsiasi riduzione di mortalità nell'arco di tre anni è impensabile e sarebbe eventualmente del tutto casuale e certamente minima, data la storia naturale del tumore (5) e i trattamenti disponibili anche per la malattia in fase avanzata. In compenso esistono simulazioni effettuate su dati derivanti da popolazioni americane, che consentono di stimare il vantaggio in termini di durata di vita guadagnata per fasce di età (2, 7). Nella tabella 2 sono riportati i risultati che si ottengono quando il modello assume per ipotesi tutti i benefici possibili dello screening. Nell'ipotesi peggiore (non riportata) lo screening diminuirebbe invece la durata della vita almeno nei soggetti di oltre 70 anni.
Tabella 2
età in annistima ottimistica della durata di vita guadagnata
media per ogni paziente con cancro localizzatomedia per ogni soggetto sottoposto a screening
50-60 3 anni 17 giorni
60-70 1,5 anni 17 giorni
oltre 70 0,4 anni 3 giorni
Torna al riferimento nel testo

E' auspicabile che la proposta venga prontamente ritirata, ma in caso contrario ci dovrebbe essere una netta presa di posizione contraria da parte di diverse figure interessate: gli oncologi e le loro associazioni, gli urologi, i medici di famiglia, i cittadini, le associazioni quali il Tribunale dei diritti del malato (anche se quando si parla di screening è bene ricordarsi dei diritti dei non malati) e non ultima la Federazione degli Ordini dei medici, che dovrebbe valutare gli aspetti etici e deontologici dell'operazione, con particolar riguardo all'informazione e al consenso dei cittadini destinatari. Non resta che sperare in un saggio ripensamento da parte della Giunta regionale lombarda, nell'interesse di tutti i cittadini.

Il Far West della diagnosi precoce
Non è la prima volta che Occhio Clinico si occupa di screening inappropriati. Vi è stata prima la vicenda della malaugurata campagna nazionale contro l'epatite C: «Se vi sentite bene fate gli esami del sangue» (Occhio Clinico 1997; 5: 5). Poi è stata la volta di uno screening organizzato a Varese contro il tumore al polmone (e contro tutti i risultati della letteratura, vedi Occhio Clinico 1997; 10: 8 e 1998; 7: 5). E ancora l'invito a farsi fare una gastroscopia a Parma, per sintomi banali e universali, alla ricerca di esofagi di Barrett (ancora Occhio Clinico 1998; 7: 5)
E' questa però la prima volta che una indagine di massa del tutto inappropriata e probabilmente dannosa viene messa in cantiere, con soldi pubblici, da una sanità regionale.
Se questa è un'aggravante non da poco, preme qui sottolineare soprattutto la frequenza con cui nascono iniziative di diagnosi precoce di questa o quella condizione, senza il supporto di dati scientifici, o addirittura in contraddizione con quelli esistenti. Nel caso del tumore della prostata, come negli altri citati, un'attività di screening sarebbe lecita allo stato attuale delle conoscenze solo all'interno di studi controllati accreditati. Si preferisce invece saltare a piè pari la fase di verifica di efficacia e di sicurezza di questi interventi sanitari, tentando di passare direttamente all'applicazione sul campo.
In pratica si assiste a un Far West della diagnosi precoce, simile a quello che poteva esistere per i farmaci prima che venissero stabiliti gli standard minimi per consentirne l'uso clinico e che ogni paese civile si dotasse di organismi regolatori (come la FDA americana e l'EMEA europea) deputati a rilasciare l'autorizzazione. E' evidente infatti che forti interessi economici premono per l'attuazione di screening anche prima, al di fuori e oltre ogni dimostrazione d'efficacia. Per l'industria della salute la diagnosi precoce a tappeto non è altro che una portentosa campagna di acquisizione di nuovi clienti, il cui slogan potrebbe essere, ancora una volta: «un uomo sano è un malato che non sa di esserlo». Ed è un programma capace di coagulare vaste alleanze tra tutti coloro che sono interessati alla moltiplicazione delle prestazioni: produttori di test e apparecchiature diagnostiche, produttori di farmaci, organizzazioni professionali e scientifiche di specialisti, istituzioni pubbliche e private di assistenza e cura pagate a DRG.
E' una poderosa armata di interessi legittimi, ma privi del necessario bilanciamento che ogni potere deve avere, in una società ben equilibrata. Per uscire dal caos e dall'improvvisazione non vi è che una strada da percorrere, la stessa già sperimentata per i farmaci: la definizione di standard e la creazione di organismi regolatori. Ogni intervento di screening, in altre parole, prima di poter essere applicato a una ignara popolazione, dovrebbe dimostrare di avere i requisiti minimi necessari e ottenere una autorizzazione. Da tempo gli epidemiologi e gli esperti di diagnosi precoce hanno esplicitato i criteri per giudicare l'appropriatezza di un programma di diagnosi precoce (al proposito si può consultare di Stefano Ciatto, Screening in medicina, Roma: Il pensiero scientifico, 1996). Non resta ora che renderli vincolanti a tutela della popolazione. E' infatti necessario riconoscere una volta per tutte che vale per i test diagnostici ciò che tutti riconoscono vero per i farmaci: ogni intervento inutile è anche dannoso, non solo in termini economici, ma di salute.

Roberto Satolli

Bibliografia


Torna al caso


Torna all'inizio

Vai alla home page



© Occhio Clinico gennaio 1999