vai alla home page IL CASO: L'anemia smaschera il buco

IL COMMENTO


Vecchie ulcere sanguinano in silenzio

Viviana Vanin - medicina generale (Milano)

Quando il paziente è avanti con gli anni è più diffcile sospettare la presenza di un'ulcera peptica: i sintomi sono sfumati e può mancare il dolore. Ciononostante è importante una diagnosi tempestiva per il rischio di complicazioni, tanto più gravi in soggetti spesso già provati

Principi da ritenere
  1. Nell'anziano l'ulcera peptica può essere completamente asintomatica.
  2. La lesione si manifesta con sintomi diversi e più sfumati rispetto al soggetto giovane, come pure è differente la percezione del dolore.
  3. L'anemia cronica, legata alla perdita continua può provocare disturbi cardiovascolari per ipossigenazione.
  4. Le complicanze più frequenti nell'anziano sono nell'ordine l'emorragia, la perforazione e l'evoluzione carcinomatosa.
Misconoscere un'ulcera gastrica o duodenale in un paziente anziano è un errore che si commette spesso. Negli anziani, infatti, non è rara la possibilità che una lesione ulcerativa sia del tutto asintomatica, come nel caso narrato in apertura. In uno studio condotto nel 1989 si segnala che, in una casistica autoptica di 257 pazienti, solo il 19 per cento aveva presentato una sintomatologia dolorosa addominale; nello stesso tempo viene dimostrato come la percentuale di diagnosi corretta o di sospetto clinico è pari al 60 per cento nel gruppo di pazienti con dolore addominale e solo al 15 per cento nei casi in cui la lesione ulcerativa non causa sintomatologia dolorosa.

COSA CAMBIA CON GLI ANNI
La ragione di tale comportamento dell'ulcera peptica nell'anziano non è ancora completamente chiarita.
Le ricerche effettuate finora non hanno mostrato differenze rilevanti tra apparato secretorio gastrico del soggetto anziano, rispetto a quello di età più giovane.
L'età non sembra influire sulle concentrazioni di pepsina e di HCl a livello gastrico. Nell'anziano si può verificare una modificazione della motilità gastrica, ma non ci sono studi che dimostrino che questo possa giustificare l'insorgenza di una lesione ulcerosa.
La barriera costituita da muco e bicarbonati non sembra modificarsi con il passare degli anni e le concentrazioni di glicoproteine acide e neutre, di galattosio e di acido N-acetil-neuraminico restano invariate.
Significativa sembra essere invece la modificazione del flusso ematico sottomucoso, che può essere messa in relazione alla degenerazione vascolare: infatti quest'ultima, nell'anziano, si riscontra in tutti i distretti e potrebbe favorire l'insorgenza o ritardare la guarigione della lesione ulcerativa stessa.
Altrettanto importante è l'alterazione della sensibilità nocicettiva che si ha nell'età avanzata e si rileva anche a livello di organi quali esofago, stomaco e duodeno; è quindi possibile che, a partire dalla medesima lesione, vi sia una differente espressione sensoriale in soggetti di età diversa.
Anche l'elaborazione mentale della sensazione dolorosa, cioè la possibilità e la capacità di esprimere adeguatamente il sintomo al proprio medico, sono diversi nel soggetto giovane e in quello anziano. Perciò, di fronte a un paziente in là con gli anni, il medico stesso dovrebbe procedere con modalità e tempi diversi nella raccolta dell'anamnesi e nell'esecuzione dell'esame obiettivo, per non incorrere in errore.
Anche una disfunzione del sistema nervoso autonomo potrebbe facilitare la formazione di ulcere asintomatiche: ne dà conferma il fatto che l'ulcera senza dolore addominale è risultata più frequente nei pazienti diabetici.
Infine, il maggior uso in tarda età di FANS (e di antiaggreganti come la ticlopidina nel caso riportato) favorisce un incremento dell'incidenza della malattia ulcerosa; inoltre, riducendo la sintomatologia dolorosa in generale, attenua quella specifica legata all'ulcera.

L'ulcera peptica nell'anziano
  • sintomatologia variabile, spesso assente
  • dolore tipico non di rado assente
  • sindrome dispeptica con sintomi aspecifici in una percentuale di soggetti notevole
  • non rari anoressia, calo ponderale e stato malnutrizionale
  • anemizzazione cronica con sintomatologia cardiaca o cerebrale
  • associazione con l'uso di FANS frequente
  • non raro esordio clinico con complicanze quali emorragia e perforazione
  • ritardo diagnostico, morbilità e mortalità maggiori
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    LIEVI MA PRESENTI
    Nella maggior parte dei casi, tuttavia, i soggetti ulcerosi di età geriatrica, pur non presentando la tipica sintomatologia dolorosa epigastrica legata all'assunzione del cibo, lamentano sintomi più attenuati e sfumati come:

  • sensazione di una digestione più lunga;
  • eruttazioni frequenti;
  • senso di peso epigastrico;
  • nausea;
  • pirosi;
  • saltuari episodi di vomito;
  • disturbi che spesso vengono catalogati come dispepsia.
    Molto spesso si associano:
  • anoressia;
  • calo ponderale;
  • anemia con presenza di sangue occulto nelle feci.
    L'anemizzazione cronica, legata a una perdita continua da una lesione ulcerata, se misconosciuta, può portare a una sintomatologia di tipo vascolare cardiaca o cerebrale per ipossigenazione (come nel caso descritto). Talvolta il sintomo d'esordio dell'ulcera peptica è proprio la complicanza acuta.
    E in ordine di frequenza, l'emorragia è senz'altro la prima, sia nell'ulcera gastrica sia in quella duodenale. E' stato riportato che, negli ultrasettantenni, l'80 per cento delle complicazioni dell'ulcera è costituito da ematemesi o melena, con una mortalità di circa il 30 per cento. La seconda è la perforazione. Anche in questo caso, il più delle volte, la sintomatologia drammatica dell'addome acuto improvviso è più sfumata, meno chiara, e manca frequentemente nell'anamnesi una storia di ulcera peptica: questo comporta un notevole ritardo diagnostico e terapeutico e, come conseguenza, una mortalità alta (alcuni studi parlano del 30-50 per cento, considerando però che si associano spesso all'urgenza chirurgica condizioni cardiocircolatorie o respiratorie già compromesse).
    La terza complicanza è l'evoluzione nella lesione carcinomatosa (soprattutto dell'ulcera gastrica), ma in questo caso i dati disponibili non sono ancora sufficienti per chiarire se vi siano differenze di evoluzione e di andamento della malattia nei soggetti giovani rispetto agli anziani.

    Bibliografia (Torna al riferimento nel testo)

  • Borum ML. Peptic-ulcer disease in the elderly. Clin Geriatr Med 1999; 15: 457.
  • Di Mario F et al. La malattia ulcerosa nell'anziano. Padova: Piccin, 1992.
  • Gilinsky NH. Peptic ulcer disease in the elderly. Scand J Gastroenterol 1988; 23: S191.
  • Gilinsky NH. Peptic ulcer in the elderly. Gastroenterol Clin N Am 1990; 19: 255.
  • Harrison. Principi di medicina interna. XIV edizione. New York: McGraw Hill, 1999.
  • Militello C et al. Complicanze dell'ulcera peptica nell'anziano. Chir Ital 1997; 49: 37.
  • Wroblewski M. Peptic ulcer in geriatric long-term care medicine. Aging 1989; 1: 77.

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