DISCUSSIONE - ottobre 2001

Morire per colpa della prevenzione

Antonino Cartabellotta / GIMBE (Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze)

Titoli di quotidiani che hanno impaurito gli italiani, accuse all’industria e alle istituzioni, ipotesi di reato, dito puntato (come sempre) sulla medicina generale, insegnano che la pratica clinica deve imporsi basi salde di metodologia farmacologica

E' noto che, quando l’efficacia di farmaci capostipiti è stata documentata su esiti rilevanti, come mortalità ed eventi clinici importanti, da studi clinici controllati randomizzati (Randomised Controlled Trials, RCT), il vantaggio di calcare la scia di questi risultati spinge l’industria a produrre altre molecole di classe farmacologica analoga, che ottengono la registrazione grazie a studi condotti su end-point surrogati e, spesso, verso placebo. Gli organismi che regolano l’autorizzazione alla vendita dei principi attivi (vedi l’articolo nella sezione Nel mondo), infatti, riferendosi al cosiddetto «effetto classe», tendono ad approvare nuove molecole anche senza disporre di prove di efficacia su esiti rilevanti equivalenti versus le molecole capostipiti. Tale posizione, pur non esente da critiche, rappresenta un accettabile compromesso rispetto alla rigorosa, ma irrealistica, alternativa di non registrare nuovi farmaci in assenza di tali studi clinici. Pertanto, mentre diversi RCT hanno documentato l’efficacia di simvastatina e pravastatina nel ridurre mortalità ed eventi cardiovascolari non fatali, per le statine registrate successivamente esistono solo prove di efficacia sulla riduzione del colesterolo. Considerate la minore robustezza delle prove di efficacia e le spiacevoli sorprese messe in luce dall’utilizzo su larga scala delle molecole innovative, appare legittimo l’interrogativo di Kaplan: «E’ opportuno utilizzare i nuovi farmaci senza conoscerne gli effetti su esiti rilevanti?» (Kaplan NM. Should new drugs be used without outcome data? Implications of ALLHAT and ELITE II. Arch Intern Med 2001; 161: 511).
Gli studi di efficacia, comunque, difficilmente forniscono adeguate informazioni sulle reazioni avverse a eccezione di quelle molto frequenti. Il profilo di sicurezza di un farmaco viene costruito progressivamente (con il contributo di ricercatori, industria, istituzioni, medici, farmacisti e pazienti) attraverso studi osservazionali e con un’attenta sorveglianza post marketing, fortemente condizionata dalle normative vigenti, dall’attitudine dei clinici a riconoscere e segnalare le reazioni indesiderate e dalla disponibilità dell’industria a pubblicare i propri dati. Pertanto, nelle fasi iniziali di commercializzazione di un nuovo farmaco, l’esposizione di un numero limitato di soggetti produce poche osservazioni di effetti dannosi e saranno proprio le conoscenze successive a rettificare le sue modalità d’uso; si può quindi affermare che le segnalazioni delle gravi reazioni avverse da cerivastatina e il suo ritiro dal mercato rappresentano un evento assolutamente naturale nel ciclo vitale di un farmaco. Purtroppo l’Italia è carente sia di una politica attiva sulla farmacovigilanza sia di una cultura clinica di segnalazione delle reazioni avverse. Per esempio, per i farmaci ritirati dal mercato dal 1972 al 1994, la Penisola si è sempre accodata alle decisioni dei sistemi sanitari di altri Paesi. Persino della nimesulide, il FANS più prescritto in Italia ma autorizzato in pochissime altre nazioni nel mondo, un solo studio documenta l’alto profilo di tossicità gastrointestinale; pur essendone grandi e (quasi) unici consumatori, gli italiani non sono stati in grado di produrne di nuovi. 
E’ da notare che delle 71 segnalazioni di effetti avversi da cerivastatina ricevute nel 2001 dal Ministero della salute, 67 sono pervenute dopo il 15 agosto. 
Riguardo la prescrizione di statine, uno studio pubblicato di recente (Abookire SA et al. Use and monitoring of statin lipid-lowering drugs compared with guidelines. Arch Intern Med 2001; 161: 53) dimostra che in prevenzione secondaria l’88 per cento dei pazienti non riceve, mentre dovrebbe, il farmaco; è invece inappropriato il 69 per cento delle prescrizioni in prevenzione primaria e il 47 per cento in prevenzione secondaria (vedi la tabella sottostante).

Anche se in Italia non esistono studi analoghi, l’impennata nel consumo di statine dopo la modifica della nota 13 fa sospettare ampi margini d’inappropriatezza in prevenzione primaria, mentre, secondo i dati dell’EUROASPIRE II, in prevenzione secondaria non vengono prescritte statine al 47 per cento dei pazienti (vedi Occhio Clinico 2001; 6: 32). Per quanto riguarda i pazienti deceduti durante la terapia con cerivastatina (è azzardato sostenere «di» cerivastatina), l’appropriatezza prescrittiva non è stata resa nota, anche se viene da pensare che nei soggetti ultraottantenni non ci fosse alcuna indicazione al farmaco; forse, però, il medico curante è stato costretto all’indebita prescrizione da insistenti richieste, alimentate da una selvaggia e incontrollata informazione sanitaria.
E’ certo, però, che le statine di provata efficacia su esiti rilevanti, presenti nell’affollatissimo prontuario italiano, continuano a essere presidi farmacologici utili per diminuire la mortalità cardiovascolare e che dovranno ancora essere prescritte, con ragionevole sicurezza.

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