DISCUSSIONE - gennaio 2001

L'occhio dei raggi si può ingannare

Angelo Recusani, Daniela Randi, Claudio Carosino - medicina generale (Parma)

La proposta di screening mammografico per la prevenzione del carcinoma al seno rivolta dalla regione Emilia Romagna oltre i 50 anni di età raccoglie consensi, non solo tra le interessate. Prima di dare per scontato che sia un'ottima opportunità è corretto riflettere sui rischi che comporta

«Ricordati di te. Da un invito può nascere una sana abitudine per la prevenzione dei tumori femminili» è l'invito contenuto in un poster spedito dall'AUSL di Parma a tutti i medici di medicina generale, con la preghiera di appenderlo in sala d'attesa, e che è esposto in tutti i luoghi pubblici dei servizi sanitari della stessa AUSL.
Nel manifesto viene pubblicizzato il programma preventivo per la diagnosi precoce dei tumori del collo dell'utero e della mammella che la regione Emilia Romagna sta attuando. Si tratta di un doppio invito: il primo è rivolto alle donne di età compresa tra i 25 e i 65 anni e raccomanda loro di sottoporsi con frequenza triennale al controllo per il tumore del collo dell'utero; il secondo, indirizzato alle utenti tra i 50 e i 70 anni di età, è per un controllo biennale per la prevenzione dei tumori della mammella. L'esecuzione degli esami è gratuita. Le considerazioni che seguono riguardano il secondo screening.
All'epoca della progettazione si considerava ineccepibile tale strategia preventiva, poiché si riteneva che su 1.000 donne indagate tra i 50 e i 69 anni si potevano salvare almeno cinque vite umane nell'arco di dieci anni (1).
Alla luce di una recente metanalisi (2), peraltro criticata da un editoriale pubblicato sulla stessa rivista (3), sorge qualche perplessità sul guadagno in vite umane promesso dai fautori della diagnosi precoce mammografica; tuttavia, mettere il test di screening per il tumore della mammella in dubbio «è come eccepire sull'infallibilità del Papa nel mondo cattolico» (4).
Se sussistono dubbi sull'entità dell'efficacia dello screening mammografico, analizzando il manifesto spedito dalla AUSL di Parma (consultabile cliccando qui) vi è certezza sulla distorsione nell'informazione fornita e sull'omissione di corretti elementi esplicativi. Sul poster viene riportata la frase seguente: «allo screening mammografico hanno già aderito 35.000 donne, 350 donne sono risultate positive e, grazie alla diagnosi precoce, è stato possibile effettuare immediati approfondimenti e interventi terapeutici».
Il messaggio che viene dato è che 10 donne su 1.000 che hanno aderito allo screening sono state salvate grazie a questo intervento preventivo.
In tale manifesto non viene fatto cenno sulla morbilità da screening presente anche in Emilia Romagna, come risulta da materiale pubblicato dalla stessa regione il 7 giugno 2000: 67 donne su 1.000 sono state richiamate per risolvere dubbi mammografici, di queste 13 sono state sottoposte a biopsia e a 9 è stato diagnosticato un tumore; pertanto sono 58 le donne sane che dovranno essere trattate per una morbilità da screening, morbilità che probabilmente persisterà anche se la biopsia risulterà negativa (5).
Tuttavia la diagnosi di malignità in 9 casi ogni 1.000 donne non può essere l'esito favorevole di un programma preventivo. Infatti lo screening non dovrebbe servire a porre semplicemente una diagnosi precoce, che anticipa la conoscenza della presenza della malattia in una persona asintomatica, ma dovrebbe modificare la storia naturale della stessa con la completa guarigione della persona che non sapeva di essersi ammalata. Su questa ambiguità e sulla omessa esplicitazione della morbilità legata allo screening si applica probabilmente una sorta di manipolazione sul terreno della prevenzione.
Di un certo interesse risulta uno studio sulla percezione che hanno le donne del potere salvifico dello screening mammografico: l'80 per cento circa delle italiane crede che partecipare a un controllo allontani il rischio di sviluppare il carcinoma al seno, solo il 4 per cento invece stima correttamente il beneficio dello screening (4). Dopo il caso Di Bella si è da più parti enfatizzata la necessità imperiosa di una corretta informazione medico scientifica che peraltro in ambito preventivo ha come target non il singolo malato ma una popolazione sana: l'informazione deve essere quanto mai veritiera, trasparente e completa per evitare che la stessa istituzione pubblica inserisca nel cervello di persone che non sanno di essere malate il tarlo della deresponsabilizzazione e del consumismo sanitario, la cui espressione condurrà a conseguenze disastrose per la salute e per l'efficienza degli stessi servizi sanitari pubblici. Solo una onesta informazione scientifica può contribuire a una corretta responsabilizzazione nel processo decisionale del cittadino necessaria a superare atteggiamenti paternalistici da parte della corporazione sanitaria e delle istituzioni.
Senza un adeguato livello culturale e d'informazione non esiste, infatti, libertà di cura (6).
Attraverso l'esplicitazione che la prevenzione può fare male si può sviluppare il lungo percorso dell'etica del consenso informato, della libertà di cura e della libertà di partecipare o meno a un test di diagnosi precoce.
Pertanto osservando il manifesto di una donna, presumibilmente in buona salute, che indugia a contemplare un tulipano rosso e che viene invitata ad aderire al programma di prevenzione e a recarsi presso un consultorio familiare, si dovrebbe ricordare che:

l'utente deve essere considerato una persona adulta, alla quale devono essere fornite tutte le informazioni, anche quelle spiacevoli o preoccupanti;
l'incertezza e la complessità sono talvolta caratteristiche intrinseche alle migliori prove scientifiche disponibili;
è compito del medico di medicina generale evitare che un certo tipo di medicina preventiva tolga alle persone la fiducia nella propria capacità percettiva di essere sano o malato;
la scienza medica può fornire prove, talvolta incerte e non valori assoluti da cui trarre scelte istituzionalizzate (7).

Bibliografia (torna indietro)

1) Kerlikowske K et al. Efficacy of screening mammography. A meta-analisis. JAMA 1995; 273: 149.
2) Gotzsche PC et al. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355: 129.
3) De Koning HJ. Assessment of nationwide cancer-screening programmes. Lancet 2000; 355: 80.
4) Domenighetti G. Il conflitto originale: attese versus realtà. L'Arco di Giano 2000; 23: 31.
5) Swanson V et al. The psychological effects of breast screening in terms of patients' perceived health anxieties. BJ of Clinic Pract 1996; 421: 129.
6) Liberati A et al. Evidence-based medicine e libertà di cura: un binomio impossibile? L'Arco di Giano 1999; 19: 57.
7) Tombesi M et al. Medicina basata sull'invadenza. La nuova inflazione medica si nasconde nella medicina preventiva. In: Geddes M et al. La salute in Italia. Rapporto 1999. Roma. G. EDIESSE, 1999.