DIRITTO E TORTO - maggio 2000
DIRITTO E TORTO - maggio 2000
| Da intoccabili a colpevoli sempre e comunque. E' necessario giungere a un giudizio sereno degli errori dei medici attraverso la medicina basata sulle prove |
Una posizione sociale protetta Il paziente compare sulla scena Informare correttamente E' ora di cambiare |
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| Quante persone rimarrebbero su un aeroplano dopo l'annuncio del comandante che la probabilità di arrivare a destinazione sani e salvi è pari al 97 per cento e quella che il personale di volo faccia qualche errore grave è appena del 6,7 per cento? La domanda, la cui risposta è pressoché scontata, è stata posta da un editoriale del British Medical Journal del 17 luglio 1999, che proponeva il tema dell'errore in medicina annunciando un numero monografico sull'argomento pubblicato nel marzo 2000. Le percentuali di rischio per gli amanti del volo sono in realtà molto più basse (le linee aeree statunitensi parlano di 0,27 incidenti su 1.000.000 di partenze dal 1990 al 1994), ma l'astuto espediente di utilizzare in un altro contesto percentuali appartenenti agli errori in medicina attira l'attenzione sull'argomento. Infatti in due dei più stimati ospedali del mondo sono stati scoperti errori gravi o potenzialmente tali in 6,7 pazienti su 100 e nello stato di New York si sono verificati eventi avversi nel 3,7 per cento dei ricoveri in ospedale (la metà dei quali si potevano prevenire), con decesso nel 13,6 per cento dei casi. L'editoriale invita ad abbandonare atteggiamenti persecutori e punitivi nei confronti dei medici per abbracciarne di più utili e costruttivi, per ridisegnare un sistema di assistenza che riduca al minimo l'errore medico. Negli Stati Uniti diverse associazioni hanno già messo in moto progetti in questa direzione e l'invito è rivolto anche all'Europa, dove la situazione non è diversa. |
L'errore in medicina è stato protagonista nel tempo di tre diversi atteggiamenti, e continua a essere argomento di dibattito, come illustrato dal caso.
Secondo un primo atteggiamento la medicina non si processa. Nell'Ottocento molti scrittori sostengono in Europa la tesi dell'assoluta irresponsabilità e propongono «di bandire il caso dell'imperizia dal novero delle azioni punibili». Ciononostante le corti sono coinvolte spesso. In Germania, tra il 1852 e il 1856, vi sono ben ventidue processi per imperizia con ampia risonanza sulla stampa. In Francia, in un caso particolarmente clamoroso (quello del medico Hélie nel 1825) l'Accademia di medicina francese, interpellata dal tribunale, sostiene che un sanitario è responsabile solo dei danni causati volontariamente e scientemente, mentre gli «errori involontari, gli sbagli imprevedibili, i risultati dannosi incalcolabili» devono essere giudicati solo dall'opinione pubblica, altrimenti «la medicina sarebbe finita». La tesi dell'accademia non viene però seguita dal tribunale ed è respinta anche dalla Corte suprema francese nel caso del dottor Thouret-Nouroy (1833).
L'Europa oscilla tra un richiamo alla libertà dell'arte del medico e la richiesta di sanzioni, moderate e interne alla medicina, come la sospensione dall'esercizio della professione previsto da qualche progetto di codice penale.
Nella seconda metà dell'Ottocento i tentativi terapeutici assumono connotati più scientifici, ma la questione dell'impunità rimane centrale. Un editoriale del 1871 del Monitore dei Tribunali si interroga sulla legittimità dei nuovi processi curativi e dei sistemi d'operazione. Vi sono scoperte tanto nei medicinali quanto nel modo di applicarli; la chirurgia, l'oftalmologia, l'ostetricia ammettono operazioni prima assolutamente, o almeno in certi casi, riprovate. Alcune di queste novità comportano persino gravi pericoli, talora anche la morte. Come segnare i confini dell'imputabilità?
Una posizione sociale protetta
| Primi passi per il confronto |
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Il 17 giugno, alla facoltà di Medicina di Brescia, Via Valsabbina 1, si terrà una giornata di studio su: L'errore in medicina: dall'aula di giustizia alla riflessione sul metodo. L'incontro è patrocinato dall'Ordine dei medici della provincia di Brescia e accreditato dall'ASL per l'aggiornamento obbligatorio in MG. Gli obiettivi dell'incontro sono:
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Il paziente compare sulla scena
Il terzo atteggiamento si colloca a cavallo di una frattura epocale: il medico deve fare i conti con il paziente. In Italia, la clamorosa scoperta dell'orizzonte morale del paziente, come luogo nel quale si collocano le scelte decisive, avviene all'inizio degli anni novanta. Il caso di un chirurgo di Firenze pone al centro la volontà del paziente come necessaria e sovrana. Nel corso di un intervento di asportazione di polipi rettali il chirurgo muta radicalmente il tipo di operazione, senza che vi sia alcuna nuova situazione di emergenza o di immediato pericolo. Il nuovo intervento è molto più invasivo e comporta l'amputazione perineoaddominale del retto e l'applicazione di un ano artificiale; l'operazione viene effettuata «in assenza di consenso della paziente e anzi contro la sua espressa volontà», in quanto l'anziana donna aveva acconsentito esclusivamente all'intervento di asportazione di polipi rettali per via transanale, molto più lieve e non demolitivo. Dopo circa due mesi, a seguito di alcune complicanze unite al grave stato di prostrazione psicologica nella quale era caduta, la paziente muore. I giudici della Corte d'assise di Firenze considerano l'operazione senza il consenso come reato di lesioni e, essendo seguita la morte, dichiarano il chirurgo responsabile di omicidio, sia pure oltre le intenzioni, preterintenzionale nel gergo giuridico (sentenza della Corte d'assise di Firenze numero 13 del 18 ottobre 1990). Un passo merita di essere riportato: «Nel diritto di ciascuno di disporre, lui e lui solo, della propria salute e integrità personale, pur nei limiti previsti dall'ordinamento, non può che essere ricompreso il diritto di rifiutare le cure mediche lasciando che la malattia segua il suo corso anche fino alle estreme conseguenze: il che non può essere considerato il riconoscimento di un diritto positivo al suicidio, ma è invece la riaffermazione che la salute non è un bene che possa essere imposto coattivamente al soggetto interessato dal volere o, peggio, dall'arbitrio altrui, ma deve fondarsi esclusivamente sulla volontà dell'avente diritto, trattandosi di una scelta che [...] riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può legittimamente fare». La Cassazione conferma la condanna e afferma la regola generale che ogni intervento medico realizzato senza il consenso del paziente costituisce il reato di lesioni, anche quando, da un punto di vista strettamente tecnico, non è censurabile e anche se apporta un beneficio al paziente (sentenza della Corte di cassazione numero 699 del 1992).
Affermazioni del genere, fino a quel momento considerate estranee alla tradizione culturale italiana, si trovano all'improvviso nel corpo di importanti sentenze destinate ad avere un seguito. Per i medici italiani è la scoperta repentina dell'importanza del consenso informato e il risveglio da un sonno nel quale erano stati cullati da buona parte dei giuristi e dei medici legali. Numerose sentenze portano alla condanna di medici per il mancato rispetto dello standard decisionale dell'informazione e del consenso.
Informare correttamente
L'ordine di idee oggi ormai prevalente vuole che il soggetto ultimo della decisione sull'esecuzione di un trattamento sia il paziente, dopo che il medico lo ha informato su diagnosi, prognosi, alternative possibili e rischi. Assunto questo modello decisionale, accade facilmente che sia imputato al curante non solo l'errore propriamente medico, ma anche quello connesso all'esecuzione di un trattamento scelto dal paziente sulla base di informazioni incomplete, reticenti o inesatte.
L'ineludibile dovere di informazione può diventare l'occasione per dilatare enormemente i margini dell'errore medico, talora determinato da mere percezioni soggettive del paziente. Se vi è stato un danno, deve esservi una responsabilità, per errore, imperizia, o altro comunque riconducibile al medico. Il principio fondamentale di autodeterminazione del paziente può produrre l'effetto di attribuire al medico sempre e tutta la responsabilità.
La situazione è poi ancora più complessa: nella valutazione dell'errore in medicina, le categorie mediche e scientifiche entrano in contatto con quelle giuridiche, ordini concettuali con derivazioni e nature molto diverse e talora in conflitto. Probabilmente è questa miscela del tutto nuova ad aver portato, negli ultimi anni, all'enorme dilatazione delle pronunce di condanna dei medici da parte della magistratura italiana.
E' ora di cambiare
Di fronte a questa situazione, sul versante della magistratura, è necessario un rinnovato rigore nelle valutazioni delle responsabilità dei medici. Chi scrive è stato tra i primi a sostenere l'affermazione dei diritti dei pazienti in ambito medico, dall'essere informato compiutamente, specie sulle alternative, al veder rispettate le libere scelte, anche estreme, e non ha cambiato idea. Certamente però la scoperta di questi nuovi orizzonti richiede un affinamento, che va dal rispetto del tradizionale criterio di una valutazione della condotta del medico ex ante (per quello che era conosciuto e conoscibile o fattibile al momento della condotta) e non ex post (sulla base del corso successivo degli eventi), fino a una nuova consapevolezza delle peculiarità della logica scientifica e medica rispetto a quella giuridica.
Su un versante diverso, è particolarmente delicata la posizione del consulente tecnico nominato dal giudice. Spesso, specie in passato, il consulente si è preoccupato soprattutto di non far capire al giudice il reale andamento dei fatti, pensando così, magari inconsciamente, di porre il malcapitato collega al riparo da un giudizio di responsabilità: i giudici non capivano e assolvevano, in nome del caso inspiegabile.
Oggi la situazione è mutata radicalmente: il giudice che non capisce, ma che ha comunque la percezione (non importa se fondata o meno) di una violazione ingiusta dei diritti del paziente, ha una reazione opposta a quella che porta all'assoluzione. Se ciò è vero, il compito principale del consulente di ufficio (e di quello di parte) è porre il giudice in grado di capire sulla base di dati il più possibile chiari e obiettivi. Non è più pensabile che il consulente riporti impressioni personali o dati di letteratura parziali o non aggiornati. In tutti i casi in cui è definibile uno stato dell'arte o sono disponibili revisioni sistematiche della letteratura, il consulente deve assumere queste fonti come base della valutazione. In questa prospettiva la medicina basata sulle prove può giocare un ruolo molto importante. Non si tratta di una scelta contro o a favore dei medici: è un cambio di orizzonte. Nei casi in cui il medico si è scostato dalla condotta corretta secondo la letteratura consolidata, sarà molto probabile l'affermazione della sua responsabilità. Ma, all'opposto, difficilmente si giungerà alla condanna di un medico per essersi scostato da quella che solo il consulente ritiene una condotta corretta, senza riscontro nella migliore letteratura e nelle sue revisioni sistematiche.
Sarebbe auspicabile che istituzioni universitarie e centri di ricerca investissero in modo rinnovato nella formazione del consulente (si potrebbe pensare a una vera e propria scuola): una figura che può risultare decisiva nel dialogo tra medicina, scienza e diritto nella prospettiva di un rigoroso rispetto dei diritti dei pazienti che non travolga i medici anche quando non lo meritano.
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