CORRETTO USO




Ferro, B12 e folati contro l'anemia


Paola Palazzi - medicina generale (Milano)

Inizia con questo numero una nuova rubrica dedicata al miglior modo di usare farmaci comuni o complessi

SE SCARSEGGIA IL FERRO
COME REINTEGRARE
FOLATI E VITAMINA B12
RIMPINGUARE LE RISERVE
Bibliografia

Per utilizzare al meglio i supplementi di ferro, vitamina B12 e folati è necessario che il medico di medicina generale sia sufficientemente informato degli aspetti diagnostici delle anemie carenziali.
Allo stesso modo è meglio rinfrescare, di tanto in tanto, le conoscenze su posologie e durata dei diversi trattamenti. Il più delle volte, infatti, vanno continuati per tutta la vita. Quindi solo una buona informazione e sensibilizzazione del paziente consente la compliance alla terapia e quindi la riuscita della stessa.

SE SCARSEGGIA IL FERRO Nelle anemie ferroprive è possibile distinguere diversi stadi di gravità.
Nel deficit di ferro pre latente, il consumo (o la perdita) eccede l'introduzione. Si ha quindi una riduzione dei livelli di ferritina (di solito sotto i 20 ng/mL), ovvero dei depositi di ferro, mentre sono normali la sideremia e i valori di emoglobina. La transferrina, invece, aumenta, perché l'organismo tende ad assorbire di più l'elemento mancante.
Lo stadio di deficit latente si manifesta con una riduzione marcata dei depositi di ferro e con una lieve diminuzione della saturazione di transferrina, pur in assenza di anemia.
Nell'anemia franca si riducono i depositi di ferro, l'indice di saturazione della transferrina (inferiore al 16 per cento), la sideremia e l'emoglobina. I sintomi carenziali sono elencati nella tabella 1.

COME REINTEGRARE Il ferro può essere somministrato per bocca sotto forma di diversi sali (solfati, gluconati, fumarati). E' bene consigliarne l'assunzione circa 30 minuti prima dei pasti per non diminuirne l'assorbimento, che viene facilitato anche dalla contemporanea assunzione di 500 mg di acido ascorbico.
Il supplemento giornaliero è, in genere, di 80-120 mg di ione ferro bivalente nell'adulto, e di 3 mg/kg nel bambino. I 10-15 mg presenti in una normale alimentazione non riescono a coprire il fabbisogno aumentato in caso di carenza.
Lo ione è assorbito a livello duodenale. La prima scelta è, generalmente, il solfato ferroso e, in caso di intolleranza, il gluconato ferroso. La dose è di 325 mg tre volte il giorno, che equivale appunto a 180 mg di ione bivalente, di cui vengono assorbiti non più di 10-20 mg.
La somministrazione parenterale va riservata alle persone intolleranti alla forma orale o a coloro che hanno gravi difetti di assorbimento. Sono infatti possibili reazioni di ipersensibilità. La dose deve essere calcolata stimando la diminuzione dell'ematocrito e quindi prescrivendo 1 mg di ferro per ogni punto percentuale sotto la norma, e aggiungendo infine 1 g per il ripristino delle riserve. Per questo la dose generalmente prescritta è di 1,5-2 g.
Nei primi 15 giorni i livelli di emoglobina salgono molto lentamente, ma dopo questo periodo l'incremento dovrebbe essere di 0,7-1 g la settimana. Se ciò non accade vuol dire che non è stata eliminata la causa del sanguinamento. La terapia va proseguita per almeno sei mesi dopo la normalizzazione dei livelli di emoglobina e va mantenuta in caso di situazioni che perpetuino la perdita o il malassorbimento di ferro (1).

FOLATI E VITAMINA B12 La carenza di vitamina B12 (cobalamina) o di folati rappresenta la causa più frequente di anemia megaloblastica in cui, per un difetto nella sintesi del DNA, si assiste a un aumento del volume citoplasmatico a fronte di un ritardo nella divisione cellulare. Ciò avviene principalmente a carico delle cellule a rapida replicazione come i precursori emopoietici e le cellule dell'epitelio gastrointestinale. Si ricordi che in Italia le cause più comuni di anemia megaloblastica sono rappresentate dalla carenza di folati negli etilisti e dall'anemia perniciosa negli anziani (2).
Mentre l'acido folico è presente praticamente solo nella frutta e nella verdura non cotte - e quindi esistono categorie a rischio carenziale come etilisti, tossicomani, giovani con dieta poco equilibrata, donne gravide in cui è aumentato il fabbisogno per le esigenze del feto - la vitamina B12 si riscontra in tutti i prodotti animali (carni e latticini) e quindi una sua carenza (a parte la scarsa assunzione da parte dei vegetariani) è più spesso riconducibile a un difetto di assorbimento.
E' quanto accade, per esempio, nell'anemia perniciosa tipica dell'anziano, in cui manca il fattore intrinseco normalmente secreto dalle cellule parietali dello stomaco. Talora si può avere una carenza associata di vitamina B12 e di folati, come avviene nella sprue tropicale. Altre volte lo stesso difetto che favorisce lo sviluppo di cellule megaloblastiche altera anche le cellule intestinali, causando una difetto di assorbimento.
La carenza di folati può essere responsabile di un aspetto defedato, di diarrea e glossite. La mancanza di B12, oltre ai sintomi legati all'anemia già menzionati, può dare febbricola, sintomi gastrointestinali con calo ponderale, sintomi neurologici (parestesie alle estremità, atassia e scarsa coordinazione dei movimenti, disturbi della memoria e demenza) dovuti a demielinizzazione, e sostituzione fibrosa che causa, per compressione, degenerazione assonica fino alla morte dei neuroni. Talora l'anemia, anche in presenza di gravi degenerazioni neurologiche, può essere ben tollerata e misconosciuta perché si instaura gradualmente. Le cause più comuni di carenza sono riassunte nella tabella 2.

RIMPINGUARE LE RISERVE La terapia, in caso di deficit di cobalamina, è per lo più parenterale, essendo presente un difetto di assorbimento. Nella terapia di attacco sono consigliati 100 microg di cobalamina intramuscolo il giorno per una settimana, per passare poi a una volta alla settimana per un mese e quindi una volta al mese per tutta la vita. In alcuni casi è possibile somministrare alte dosi di B12 (1.000 microg il giorno) per bocca, ma è necessario controllarne attentamente gli effetti.
La risposta è in genere pronta e può essere controllata già in quarta o quinta giornata, con un picco in settima giornata.
La dose di folati sufficiente a correggere il deficit di introduzione si aggira intorno al milligrammo al giorno (3). La cura va continuata fino al momento in cui non intervengono fattori che modifichino la dieta. Se invece il deficit è dovuto a un difetto di assorbimento sono utili dosi maggiori, fino a 5 mg die.
La terapia con folati può correggere l'anemia da deficit di cobalamina, senza però modificare, anzi potendo far peggiorare, i sintomi neurologici. Per tale motivo in caso di assunzione di folati, il deficit di cobalamina deve essere escluso con appositi test diagnostici (livello sierico e test di Schilling per l'escrezione urinaria in caso di malassorbimento).

Tabella 1. Sintomi di carenza di ferro
  • astenia
  • esauribilità muscolare
  • riduzione delle capacità lavorative e delle prestazioni fisiche
  • vertigini
  • palpitazioni
  • angor
  • riduzione nella secrezione gastrica di acido cloridrico
  • irritabilità
  • disturbi della memoria
  • riduzione dell'attività proliferativa cellulare (lingua atrofica, stomatite, ragadi agli angoli della bocca)
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Tabella 2. Cause di mancanza di vitamina B12 e di folati
vitamina B12folati
insufficiente apporto (raro)
diminuzione di produzione del fattore intrinseco
  • anemia perniciosa
  • gastrectomia, gastrite atrofica
competizione intestinale per l'assorbimento
  • sindrome dell'ansa cieca
  • parassitosi intestinale (rara)
insufficienza pancreatica

diminuito assorbimento ileale

  • resezione chirurgica
  • morbo di Crohn
carenza dell'enzima di attivazione (raro)
insufficiente apporto

diminuito assorbimento

  • sprue tropicale
  • farmaci (fenitoina, sulfasalazina, trimetoprim-sulfametoxazolo)
aumentato fabbisogno
  • anemia emolitica cronica
  • gravidanza
  • dermatite esfoliativa
perdita
  • dialisi
inibizione dell'attivazione
  • metotrexate
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© Occhio Clinico aprile 1999