vai alla home page IL CASO: Una strega cattiva

IL COMMENTO

Non poche insidie nel mal di schiena

Bianca Fossati - medicina generale (Monza)

Una volta esclusi i casi urgenti la strada è il trattamento conservativo del dolore Come fare la diagnosi
Come visitare
Quali esami
Il trattamento
A quando il chirurgo?
Bibliografia
Il dolore lombare è un sintomo molto diffuso nella popolazione adulta dei paesi industrializzati. Esistono diversi studi epidemiologici con stime variabili per quanto riguarda la frequenza e l'impatto di questa patologia; è noto che le rachialgie incidono pesantemente sull'attività lavorativa e hanno un elevato costo sociale. La difficoltà nel determinare dati precisi è legata alle diverse fonti di informazione, alla definizione di dolore lombare, al diverso comportamento dei malati secondo i sistemi assicurativi e, infine, alle diverse terapie in uso nei vari paesi (1).
Non sono disponibili dati recenti relativi all'Italia. Secondo studi condotti in più paesi (Danimarca, Svezia, Stati Uniti, Olanda, Regno Unito) il 50-70 per cento della popolazione adulta ha avuto esperienza di dolore lombare. Però, il 15-20 per cento dei soggetti con lombalgia acuta ricorre a cure mediche.
Uno studio epidemiologico britannico ha tentato di quantificare il destino dei malati (2, vedi anche la figura 1).
Per quanto riguarda la durata della malattia, è frequente la risoluzione spontanea. Nel 75 per cento dei casi il quadro si risolve entro quattro settimane, nel 95 per cento entro sei mesi e solo nel 5 per cento persiste per sei mesi o più. Tuttavia, vi è un tasso di ricaduta che arriva al 60 per cento nel corso dei due anni successivi.
I fattori di rischio generalmente chiamati in causa sono la gravidanza, l'altezza, l'obesità e l'asimmetria degli arti inferiori. Secondo alcuni le recidive sono facilitate anche dal fumo, ma non vi sono studi che confermino questa teoria.
I rischi occupazionali di lesioni al rachide riguardano soprattutto i lavori manuali che comportano sollevamenti pesanti ripetuti e con rotazione del rachide; comunque anche la prolungata stazione seduta, come la guida su lunghe distanze, può essere messa in relazione al dolore lombare.

La diagnosi differenziale del mal di schiena
  • cause meccaniche
  • strappo alla schiena
  • ernia acuta del disco
  • spondilolistesi
  • spondilolisi
  • stenosi spinale
  • neoplasie
  • mieloma multiplo
  • metastasi
  • linfomi
  • cause infettive
  • osteomielite
  • ascessi epidurali
  • spondiloartropatie
  • osteoporosi
  • malattie estrinseche
  • aneurisma aortico
  • patologie intraddominali
  • cause psicogene
COME FARE LA DIAGNOSI Il primo passo consiste nel differenziare un semplice mal di schiena lombare dalla radicolite o sciatica e da eventuali patologie spinali più gravi.
La cosiddetta sciatica si manifesta con sintomi agli arti inferiori correlati alla colonna, che suggeriscono la compromissione di una radice nervosa lombosacrale. Sebbene solo l'un per cento dei pazienti con dolore alla schiena vada incontro a sciatica, la prevalenza del disturbo nel corso della vita è stimata intorno al 40 per cento (3, 4). La sciatica è più comune nella quarta e quinta decade di vita.
Le linee guida anglosassoni distinguono nettamente il mal di schiena lombare dalla radicolite. Nella realtà italiana non si tiene più conto di questa differenza concettuale: la patogenesi è comune e può dipendere, nella maggior parte dei casi, da un'ernia discale, magari molto lieve e quindi non meritevole di approccio chirurgico, ma abbastanza accentuata da creare difficoltà, oppure da un'artrosi intervertebrale o da malformazioni congenite del canale vertebrale.
La radicolite viene quindi considerata alla stregua di una variante del mal di schiena lombare in cui il dolore assume la distribuzione propria di una radice spinale compressa e irritata.
L'elemento distintivo è rappresentato dai segni neurologici (perdita di forza, grave deficit sensitivo, difficoltà di controllo sfinterico) che possono accompagnare la radicolite e vanno considerati come indizi di maggior gravità o di pertinenza chirurgica.
Un'anamnesi focalizzata sul disturbo e un corretto esame obiettivo sono di solito sufficienti per valutare un paziente con limitazione funzionale acuta o recidivante, di durata inferiore a quattro settimane, dovuta a sintomi lombari.
La storia clinica e l'esame obiettivo possono anche indirizzare il medico verso patologie non spinali (addominali, pelviche o toraciche) che si possono presentare con sintomi lombari.
E' utile indagare tutti i fattori aggravanti o allevianti il dolore. Il dolore alla schiena non meccanico è di solito continuo, mentre quello meccanico viene aggravato dal moto e alleviato dal riposo.
Il dolore che peggiora con la tosse è tradizionalmente associato all'ernia del disco, sebbene sia dimostrato che anche quello da altre cause meccaniche può esserne influenzato.
Bisogna verificare se vi sia debolezza delle gambe o parestesie; è particolarmente importante determinare se queste ultime hanno una distribuzione dermatomerica. L'incontinenza urinaria o fecale può indicare un'emergenza chirurgica.
I pazienti con stenosi spinale possono riferire sintomi suggestivi di claudicazione spinale, cioè sintomi neurologici alle gambe che peggiorano con la deambulazione. La claudicazione neurogena può essere differenziata da quella vascolare in quanto nel primo caso i sintomi hanno insorgenza e risoluzione più lenta e la remissione richiede la flessione del rachide o l'assunzione della posizione seduta.

COME VISITARE L'esame fisico dev'essere dettagliato. Il paziente va esaminato svestito. La visita dovrebbe cominciare in piedi per valutare la posizione eretta, l'andatura e le curve della colonna vertebrale (cifosi toracica, lordosi lombare, inclinazione su un lato, scoliosi).
L'esame neurologico si basa su alcuni test utili per mostrare una compromissione delle radici nervose, una neuropatia periferica o una disfunzione del midollo spinale (vedi la figura 2).
Oltre il 90 per cento delle radicolopatie degli arti inferiori clinicamente significative dovute a ernia del disco interessa le radici agli spazi L4-L5 o L5-S1.
L'incapacità del soggetto di camminare sulla punta dei piedi (muscoli della sura, riferibili principalmente a S1), sui talloni (L5 e alcuni fasci di L4) o di accovacciarsi e rialzarsi (quadricipite, principalmente L4) può indicare l'esistenza di una debolezza muscolare.
Il riflesso medioplantare indaga principalmente la radice S1 e quello rotuleo L4; nessun riflesso corrisponde alla radice di L5. La pressione o lo sfioramento delle superfici mediale (L4), dorsale (L5) e laterale (S1) del piede è normalmente sufficiente per la valutazione della sensibilità.
Con il paziente in posizione supina si applica il test del sollevamento della gamba tesa. Questo test, poco specifico e molto sensibile, rileva la tensione della radice nervosa L5 e S1. Con il ginocchio in estensione si alza la gamba: un dolore radicolare a meno di 70 gradi di elevazione dell'arto, peggiorato dalla dorsiflessione del piede e ridotto dalla flessione plantare o dall'extrarotazione dell'arto è indicativo di una tensione delle radici L5 o S1 dovuta a ernia del disco. Quando la manovra evoca solo dolore lombare, essa non indica una significativa tensione radicolare. La manovra controlaterale, molto meno sensibile ma assai specifica, consiste nella ricerca del dolore tramite il sollevamento dell'arto sano e, se positiva, è indicativa di ernia del disco acuta.
L'estensione del ginocchio dalla posizione seduta è un altro test per la tensione dello sciatico: il paziente con una irritazione della radice nervosa si lamenta o si inclina indietro per ridurre la tensione.

QUALI ESAMI Le radiografie standard raramente risultano utili per la diagnosi del dolore alla schiena. Non riescono a mostrare un disco con ernia acuta e sono utilizzate soprattutto per escludere fratture vertebrali, tumori, infezioni, spondilolistesi, spondilolisi o spondiloartopatie infiammatorie. E' importante ricordare che i reperti radiografici non sono specifici e sono osservabili anche in soggetti senza dolore alla schiena. E' fondamentale cercare di associare i disturbi lamentati con la distribuzione specifica della radice di un nervo e non pensare che i reperti radiografici siano per forza la causa del dolore (5).
Nel sospetto di una patologia discale sono indicate sia la TC sia l'RM con preferenza per la prima. L'RM, infatti, non fornisce la stessa risoluzione delle strutture ossee, mentre è molto più accurata per i tessuti molli. Un errore molto comune consiste nell'effettuare queste indagini precocemente nel decorso clinico di un dolore alla schiena senza reperti neurologici. Infatti molti individui asintomatici mostrano dischi sporgenti o persino erniati; è stato stimato che il 30-40 per cento delle TC mostra anomalie di un disco che protrude in persone senza sintomi (3).
Queste particolari indagini dovrebbero essere riservate ai pazienti con segni neurologici che non rispondono alla terapia conservativa dopo tre o quattro settimane. Gli esami vanno eseguiti rapidamente se il paziente mostra la sindrome della cauda equina o un deficit neurologico progressivo, o si sospetta un tumore o un'infezione.

IL TRATTAMENTO La maggior parte delle linee guida concorda sul fatto che tutti i dolori alla schiena, esclusi quelli da sindrome della cauda equina, richiedono un tentativo di terapia conservativa per almeno un mese.
Il riposo a letto, tradizionalmente considerato uno dei cardini della terapia del dolore alla schiena, sembra invece di scarsa utilità in base agli studi più recenti (6).
Per i pazienti con i reperti tipici di ernia del disco il valore del riposo a letto sembrerebbe maggiore (7). E' chiaro però che una prolungata immobilizzazione apporta più svantaggi che benefici. Bisogna però evitare di stare seduti, in quanto questa posizione aumenta la pressione intradiscale (3).
Il primo interesse del paziente è l'attenuazione del dolore e a questo scopo sono efficaci sia il paracetamolo sia i FANS; nella scelta va tenuto presente che analgesici e antinfiammatori vanno somministrati per almeno una settimana.
In caso di dolore sciatico molto accentuato, se i FANS non hanno ottenuto la remissione, si può provare un cortisonico per tre o quattro giorni.
I miorilassanti non sono più efficaci dei FANS nel trattamento della lombalgia acuta e il loro utilizzo in associazione non ha dimostrato alcun vantaggio. In oltre il 30 per cento dei pazienti che assumono miorilassanti sono stati riportati effetti collaterali, inclusa la sonnolenza e le cadute negli anziani.
I trattamenti fisici consigliati al paziente descritto in apertura, quali massaggi, diatermia, ultrasuoni, ionoforesi, laser transcutaneo, biofeedback e stimolazione nervosa transcutanea (TENS) non hanno in effetti un'efficacia provata nel trattamento della lombalgia acuta (8). Le infiltrazioni di trigger point nella schiena, delle faccette articolari, le iniezioni di steroidi, lidocaina od oppioidi nello spazio epidurale non hanno un'efficacia dimostrata nel trattamento del dolore acuto del rachide lombare (9). Anche le trazioni e l'uso di busti e tutori non sembrano efficaci nel trattamento della lombalgia acuta (10).
La manipolazione, definita come sollecitazione manuale della colonna mediante sistemi di leva nel trattamento della fase acuta può temporaneamente diminuire il dolore e migliorare la funzionalità. La cura non deve superare le due settimane: nessuno studio ha dimostrato l'efficacia dell'uso prolungato della manipolazione per evitare le recidive (11, vedi anche Occhio Clinico 1995; 1: 26).
L'esercizio fisico è una terapia comunemente utilizzata e spesso mal compresa. Anche in condizioni di ernia acuta l'inattività prolungata va evitata. Ai pazienti dovrebbe essere prescritto di cominciare a camminare il più presto possibile, concedendo eventualmente due giorni di riposo se il dolore è troppo forte. Entro la prima settimana il paziente dovrebbe essere istruito a camminare venti minuti ogni tre ore di posizione supina (12). Per evitare l'indebolimento dovuto all'inattività, sino a quando il malato non ritorna al lavoro sono consigliabili esercizi di resistenza quali il camminare, la cyclette, il nuoto e persino la corsa leggera. Questi esercizi non sollecitano la schiena più della posizione seduta sul bordo del letto per un uguale periodo di tempo.
Un'altra modalità terapeutica che ha ricevuto molta attenzione è la cosiddetta scuola della schiena (low back school), utile soprattutto per chi svolge un lavoro manuale faticoso. In queste strutture i pazienti vengono educati alle tecniche corrette per stare seduti, in piedi e per alzarsi, e ricevono nozioni di biomeccanica del rachide e fisiopatologia del dolore. Chi riceve questo tipo di informazione ritorna al lavoro prima e in genere riduce l'incidenza delle lesioni alla schiena sul posto di lavoro.

A QUANDO IL CHIRURGO? La presenza di un disco protruso alle indagini diagnostiche o di un dolore alla schiena senza segni neurologici non costituiscono un'indicazione adeguata per il trattamento chirurgico. Si può prendere in considerazione la decompressione di una radice nervosa quando vi sia un'ernia ben documentata da indagini diagnostiche, una sindrome dolorosa corrispondente, un deficit neurologico alla visita e una mancata risposta al trattamento conservativo (4).
La procedura chirurgica più comune per trattare un disco erniato acuto è la discectomia, efficace nel 60-80 per cento dei casi. Dal 5 al 10 per cento dei pazienti richiede un altro intervento a causa di una recidiva o del mancato riconoscimento di una stenosi spinale. La discectomia microscopica permette una piccola incisione e meno dolore postoperatorio, ma ha un tasso più elevato di ricadute (4).
Comunque, la causa più comune di fallimento della chirurgia del disco è la scarsa selezione dei pazienti, che vengono inviati all'intervento per trattare dolori di schiena isolati, in assenza di anomalie neurologiche, anche quando la causa del dolore non è certa, oppure quando lo stato psicologico del malato non permette che scarsi risultati.
Vi sono infine metodi di decompressione indiretta della radice nervosa, oggi molto meno utilizzati, che impiegano la chemonucleolisi, l'iniezione di chimopapaina o di altri enzimi per sciogliere il disco.
Queste tecniche sono meno efficaci rispetto alla discectomia standard e danno complicazioni più rare ma più gravi, come mielite trasversa, reazioni allergiche e spasmo muscolare persistente.

figura 1: Il percorso dei pazienti, secondo uno studio britannico, è una piramide rovesciata (2)
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figura 2: come individuare la radice nervosa danneggiata
radice nervosa
L4 L5 S1
dolore
ipoestesia
debolezza muscolare
estensione del quadricipite flessione dorsale alluce e piede flessione plantare alluce e piede
manovra da eseguire
accovacciamento camminare sui talloni camminare sulla punta dei piedi
riflessi
rotuleo ipoeccitabile invariati medioplantare ipoeccitabile
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