COME CURARE




Polmonite a casa ma con giudizio


Marina Bosisio - medicina generale (Monza, MI)

Saper riconoscere il paziente a rischio e scegliere il farmaco giusto sono le garanzie della cura a domicilio

NIENTE LASTRE?
DIAGNOSI EZIOLOGICA
SORVEGLIATI IN CASA
QUALI FARMACI
Bibliografia

La polmonite è una malattia comune: l'incidenza stimata è di 12 casi per mille l'anno. La mortalità dei malati a domicilio è l'uno per cento, il 14 per cento circa tra i ricoverati, il 18 per cento negli anziani e il 36 circa per cento tra i pazienti ospedalizzati e in terapia intensiva; negli Stati Uniti è la sesta causa di morte (1). Nel caso presentato in apertura sembra che la diagnosi di polmonite sia stata agevole. La presenza di tosse produttiva, febbre elevata e l'obiettività polmonare caratteristica (rantoli crepitanti, aumento dell'ottusità plessica, riduzione del murmure vescicolare) hanno permesso al medico di orientarsi senza dover ricorrere al controllo radiografico del torace. Va detto inoltre che non esistono reperti che possano ritenersi risolutivi per la diagnosi di polmonite e che di fronte a una infezione delle basse vie respiratorie non ci sono criteri clinici che permettano di escluderne la presenza (2). In uno studio realizzato nel contesto della medicina generale su una popolazione di 70.000 pazienti, la presenza di segni focali a livello toracico si associava a modificazioni radiografiche nel 40 per cento circa dei casi con infezioni delle basse vie, rispetto al tre per cento dei pazienti con obiettività toracica normale. I segni clinici di localizzazione, pertanto, si possono considerare forte indizio di polmonite.

NIENTE LASTRE? La radiografia del torace può fornire la conferma diagnostica e diventa indispensabile nel caso di una sintomatologia più sfumata, quando l'obiettività polmonare non è significativa e il paziente presenta febbre e tosse persistenti.
Soprattutto nelle persone anziane, è importante, in caso di febbre di incerta origine o di comparsa improvvisa di confusione, disorientamento o dispnea, escludere una polmonite con la radiografia. La mancata diagnosi e il ritardo diagnostico nell'anziano lo spingono, infatti, a un rischio molto elevato. Infine, oltre che la conferma diagnostica, la lastra può fornire qualche indicazione sull'agente eziologico e sul grado di compromissione polmonare. (3)
Il quadro radiologico della polmonite alveolare da pneumococco è caratterizzato da un addensamento di tipo non segmentario, con persistenza del broncogramma aereo. La broncopolmonite da stafilococco, invece, interessa anche le diramazioni bronchiali terminali e non sconfina dal segmento polmonare compromesso. L'interessamento dei bronchi può determinare atelettasia e manca l'immagine del broncogramma aereo. La polmonite da micoplasma e quella di origine virale determinano un quadro di polmonite interstiziale con immagine di reticolazione.
Si ricorda che nei soggetti neutropenici o disidratati, o nelle prime 24 ore dell'infezione, può mancare il quadro radiografico di addensamento.

DIAGNOSI EZIOLOGICA Quale poteva essere il germe responsabile della polmonite narrata in apertura? Purtroppo in ambiente extraospedaliero è possibile solo fare delle ipotesi in base alla conoscenza dell'epidemiologia delle polmoniti, che però fa riferimento soprattutto alle popolazioni ospedalizzate.
Sul territorio infatti è difficile raccogliere campioni di materiale organico da esaminare e porre in coltura o eseguire i test sierologici per evidenziare il germe in causa. Tra l'altro, in ogni caso, i risultati avrebbero solo valore retrospettivo per la diagnosi di polmonite da legionella, micoplasma e clamidia.
L'esame batterioscopico e colturale dell'escreato, che dal punto di vista tecnico sarebbe facilmente eseguibile, non è sempre agevole da fare perché nel 20 per cento circa dei pazienti manca la tosse produttiva e, nelle varie casistiche, dal 30 al 65 per cento dei test è risultato negativo. Inoltre, i lunghi tempi di risposta finiscono per rendere lo sforzo inutile per quanto riguarda la scelta terapeutica.
Pur con una frequenza ridotta rispetto all'era preantibiotica, Streptococcus pneumoniae (pneumococco) è ancora il germe che più frequentemente causa la polmonite. Nel 3-10 per cento dei casi i responsabili sono Haemophilus influentiae, Staphylococcus e bacilli Gram negativi; meno frequenti sono Moraxella catarralis, Streptococcus pyogenes e Neisseria meningitidis.
Di fronte a una broncopolmonite ab ingestis si può ipotizzare la presenza di batteri anaerobi. Legionella, micoplasma e clamidia rendono ragione del 10-20 per cento dei casi (4).
In due studi condotti in medicina generale a distanza di dieci anni l'uno dall'altro si è visto come sia aumentata la frequenza delle polmoniti da micoplasma (epidemie ogni quattro anni) , da clamidia e da legionella (17 per cento), benché la frequenza cambi nei vari studi in virtù delle diverse aree geografiche e demografiche e delle diverse tecniche di laboratorio utilizzate (2, 5, 6).
La giovane donna descritta in apertura ha avuto una forma a rapida insorgenza non preceduta da prodromi simi influenzali come rinite o faringite, il che farebbe escludere l'origine pneumococcica, che si caratterizza per la febbre alta che esordisce bruscamente accompagnata da tosse, dolore pleurico, tachipnea e tachicardia e preceduta da un unico episodio di brividi e da infezione delle alte vie respiratorie.
La giovane età, la presenza di febbre sui 39°C, la tosse particolarmente insistente e la mancata risposta alla terapia con amoxicillina farebbero pensare al micoplasma, anche se il caso è rimasto isolato e non ha generato una piccola epidemia familiare. La polmonite da stafilococco è più frequente nei periodi di influenza e ha una presentazione simile a quella pneumococcica. L'emofilo predilige i soggetti con broncopneumopatia cronica di età superiore ai 50 anni: l'esordio può essere brusco o graduale con febbre, tosse, dispnea, leucocitosi e neutrofilia. Tra gli alcolisti e i diabetici è frequente la presenza di klebsiella.
Infine non bisogna dimenticare la legionella, che ha un andamento epidemico ma può pure presentarsi in forma sporadica accompagnata da febbre, mialgie, brivid,i dolore toracico da reazione pleurica, tosse non produttiva.

SORVEGLIATI IN CASA Il medico curante ha prescritto una terapia con amoxicillina e non ha ritenuto opportuno un ricovero, pur discutendone con la famiglia quando, dopo tre o quattro giorni di trattamento antibiotico, la situazione non è migliorata. La paziente era giovane, sana, non aveva altre malattie e non sembrava presentare segni prognostici sfavorevoli, pertanto il medico ha deciso di seguirla a domicilio programmando un controllo nel giro di tre giorni nel caso la situazione non fosse migliorata.
In alternativa la paziente poteva essere rivista nel giro di una settimana per valutarne l'evoluzione. E' importante che il medico avverta il paziente, soprattutto se anziano, di ricontattarlo, anche prima dei tempi prestabiliti, in caso di persistenza della febbre alta, comparsa di dispnea, di confusione mentale eccetera.
In uno studio pubblicato recentemente sul New England Journal of Medicine (7) l'analisi di migliaia di accessi all'ospedale per broncopolmonite ha prodotto alcuni indicatori di prognosi sfavorevole, la cui presenza all'esordio o durante il decorso della malattia può aiutare il medico rispetto alla scelta di ospedalizzazione del paziente (vedi il box 1). Anche la situazione socioambientale può influire sulla scelta del medico: la giovane donna del caso in apertura viveva coi genitori, ma se fosse stata sola probabilmente avrebbe dovuto essere ricoverata per mancanza di assistenza (dall'acquisto dei farmaci alla gestione dell'abitazione, alla cura di sé).

Una mano per decidere
Indicatori di prognosi sfavorevole
  • età superiore ai 50 anni;
  • presenza di comorbidità (tumore, scompenso cardiocircolatorio, malattia cerebrovascolare, nefropatia o epatopatia cronica);
  • presenza di alterazioni dello stato mentale;
  • tachicardia > 125/min;
  • frequenza respiratoria > 30/min;
  • PA sistolica < 90 mmHg;
  • temperatura corporea < 35 °C o > 40 °C.
I dati parametri elencati in questo riquadro fanno parte di un algoritmo prognostico standardizzato in un ampio studio nordamericano, disegnato per razionalizzare le strategie di ricovero nei casi di polmonite extraospedaliera.
La regola suggerita nel lavoro, pubblicato dal New England Journal of Medicine nel gennaio 1997, prevede una prima fase in cui si identificano i pazienti a basso rischio solo sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo.
Per coloro che non rientrano nel sottogruppo a basso rischio è poi prevista la quantificazione dei fattori influenti sulla mortalità tramite l'assegnazione di un punteggio con le stesse caratteristiche utilizzate nella prima fase, ma con l'aggiunta di alcuni dati di laboratorio (emogasanalisi, azoto, glucosio, sodio ematico ed ematocrito) e radiologici (presenza o assenza di versamento pleurico).
Il punteggio totale, sommato all'età in anni (meno 10 punti nelle donne), serve a classificare il paziente secondo i gradi di rischio successivi al primo: rispettivamente classe II, III, IV e V. In teoria, fino alla terza classe non sarebbe necessario il ricovero.
In pratica, senza esami strumentali, in assenza di patologie concomitanti e di alterazioni dei parametri obiettivi elencati in tabella, il medico è in grado di assegnare alla classe I i propri pazienti con polmonite sotto i 50 anni, confidando poi di poterli trattare a domicilio in buona sicurezza. Nel caso in cui il malato non rientri nella classe di rischio più basso, saranno da valutare i dati di laboratorio per organizzare il tipo di assistenza più indicato. Va sottolineato che, stando alla standardizzazione del punteggio, la maggior parte dei pazienti in classe II deve lo scatto dalla prima alla seconda fascia praticamente solo all'età.
Tra gli inconvenienti di questo metodo vi è la difficoltà, per il medico di medicina generale italiano, di ottenere in tempi brevi e senza ricoveri, alcuni accertamenti indispensabili, come la radiografia o gli esami del sangue.
L'algoritmo frutto di questa ricerca può però aiutare a decidere se è possibile aspettare i tempi dell'esecuzione in regime ambulatoriale e tenere comunque a casa il paziente, o se vale la pena di consigliare un ricovero, anche solo breve e a fini diagnostici, o più protratto e terapeutico.
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QUALI FARMACI Dopo quattro giorni di amoxicillina la paziente non mostrava alcun miglioramento.
Quando si è autorizzati a parlare di insuccesso terapeutico e a cambiare terapia? Non esistono criteri definiti: in genere si considera che un soggetto sano, come la giovane signora Mirella, debba sfebbrarsi in tre giorni. I pazienti anziani e defedati necessitano di tempi più lunghi (4). In ogni caso la terapia va protratta per una settimana o 10 giorni, in caso di infezione da legionella per 21 giorni; se c'è sepsi almeno per due settimane (2).
Per quanto riguarda la scelta empirica dell'antibiotico esistono al momento due indirizzi terapeutici: quello della British Thoracic Society e quello della American Thoracic Society.
Secondo le indicazioni britanniche il farmaco di prima scelta da utilizzare nelle forme extraospedaliere è l'amoxicillina mentre gli statunitensi raccomandano l'impiego dell'eritromicina (4).
In Gran Bretagna il 96 per cento dei ceppi di pneumococco è ancora sensibile alla amoxicillina, ma sta aumentando in vari paesi la farmacoresistenza, con un incremento sia dei germi a sensibilità intermedia sia di quelli resistenti (2). L'associazione di amoxicillina e acido clavulanico ha una buona attività nei confronti di Haemophilus influentiae e di Moraxella catarrhalis (1). Il box 2 elenca le raccomandazioni delle due istituzioni (4).
Non è necessario controllare il quadro radiografico a breve termine per valutare la risposta, perché generalmente la risoluzione dell'addensamento è ritardata rispetto al miglioramento clinico. Lo stesso vale per il controllo a distanza per definire la guarigione. Può invece essere utile la lastra del torace in caso di decorso particolarmente rallentato, quando vi siano cause predisponenti alla lenta guarigione, se si sospetta la presenza di germi del tipo Pneumocistis carinii, bacillo della tubercolosi, funghi, o nei pazienti che abbiano avuto precedenti polmoniti.

Linee guida per la terapia
British thoracic SocietyAmerican Thoracic Society
Polmonite non complicata a genesi ignota senza fattori di rischio e senza segni che facciano pensare a un'origine non pneumococcica
  • amoxicillina orale 500 mg 3 volte die oppure
  • ampicillina in vena 500 mg 4 volte die oppure
  • penicillina 1.200 U. in vena 4 volte die
In alternativa:
  • eritromicina 500 mg orale o in vena 4 volte die (diventa di prima scelta nel caso si sospetti una polmonite atipica)
  • claritromicina o azitromicina sembrano meglio tollerate dell'eritromicina (1)
  • cefalosporina di III o IV generazione
Polmonite non complicata in pazienti non ospedalizzati
  • un macrolide per via orale
In alternativa:
  • una tetraciclina
Polmonite più grave
  • eritromicina 1 g in vena 4 volte die più
  • cefalosporina II o III generazione in vena
In alternativa:
  • ampicillina 1 g (o floxacillina 2 g o eritromicina 1 g) 4 volte die in vena
Polmonite grave in pazienti con più di 60 anni
  • cefalosporina di II o III generazione oppure
  • trimetoprim sulfametossazolo oppure
  • un inibitore delle betalattamasi (unitamente a un macrolide se si sospetta anche la presenza di legionella)
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Bibliografia


La parola definitiva sulle note 55 e 55 bis
La limitazione alla prescrizione degli antibiotici iniettabili, confermata dalla nuova versione delle note CUF, ha sollevato le proteste dei medici di medicina generale. Più che la nota in sé, è il commento che ha lasciato perplessi. La Commissione ha infatti precisato che «tutti gli antibiotici di cui si è detto (betalattamine, cefalosporine di terza e quarta generazione, aminoglicosidi) devono essere riservati al trattamento, abitualmente ospedaliero, di infezioni serie provocate da microrganismi resistenti alla maggior parte di altri farmaci».In questa prima stesura, sembrava quindi che la possibilità di curare una broncopolmonite a domicilio fosse stata presa in considerazione solo come evenienza particolare.
Recentemente è stata invece presentato, dalla stessa CUF, un decreto di modifica della nota. Invece di "deveono essere riservati" la dicitura sarà "dovrebbero essere riservati". La variazione dà ragione a colore che, fin dall'inizio, hanno ricordato che la limitazione di alcune categorie di chemioterapici sembra giustificata dalla gravità dei quadri clinici per i quali questi farmaci sono indicati. Malgrado ciò, poiché i farmaci iniettabili erano e restano in classe A, se il medico ritiene di doverli prescrivere lo può certamente fare, così come lo può fare nel caso di un paziente che rifiuti il ricovero.


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© Occhio Clinico dicembre 1998