LA PSICHE NON C'ENTRA
COMBATTERE I DOLORI E LA DIARREA
ATTENTI AL MALASSORBIMENTO
INTERVENTO SI O NO?
CONSIGLI E CONTROLLI
LE COMPLICAZIONI
LA DIETA E LA NUTRIZIONE
UN OCCHIO DI RIGUARDO PER LE DONNE
QUALE FOLLOW UP?
BIBLIOGRAFIA
I pazienti con Crohn o colite ulcerosa devono convivere con un disturbo che influisce sulla loro vita quotidiana. Le scariche diarroiche e i dolori addominali possono talvolta impedire una normale vita di relazione, o comparire in momenti inaspettati così come lamentato dalla signora Bruna R. nel caso narrato da un medico di famiglia in apertura. Per questo i malati hanno spesso bisogno di un medico a cui fare riferimento nella gestione dei disturbi quotidiani, assistenza raramente offerta dalle strutture specialistiche che si occupano dei controlli e delle terapie.
| DOVE RIVOLGERSI | |
|---|---|
| I pazienti con colite ulcerosa o morbo di Crohn possono fare riferimento all'Associazione per le malattie infiammatorie croniche dell'intestino (AMICI), che fornisce notizie pratiche, libretti informativi e pubblica un periodico (spedito gratuitamente ai soci) con tutte le novità della ricerca. | |
| Ecco i numeri di telefono a cui rivolgersi nelle regioni in cui vi sono sedi dell'associazione. | |
| Lombardia Piemonte Toscana Veneto Emilia Romagna Lazio Calabria Campania Puglia Sardegna Sicilia | 02/ 289 36 73 011/ 650 92 44 055/ 839 61 93 049/ 821 69 63 051/ 57 69 80 06/ 559 27 59 0982/ 61 12 16 081/ 544 38 04 080/ 71 68 06 070/ 27 20 16 091/ 680 27 38 |
LA PSICHE NON C'ENTRA E' stata ormai smentita l'origine psicosomatica delle malattie infiammatorie dell'intestino, interpretazione che aveva portato, negli anni Ottanta, a prescrivere ansiolitici in modo indiscriminato a tutti i malati. Nonostante ciò lo stress e la stanchezza fisica sembrano avere qualche influenza sulla comparsa delle recidive. Inoltre una depressione reattiva è da metter in conto al momento della comunicazione della diagnosi, vista anche la giovane età in cui questa generalmente avviene o nelle riacutizzazioni, come accade alla paziente quaratottenne su cui verte questo caso clinico.
Può essere d'aiuto, quindi, consigliare ai pazienti di rivolgersi a gruppi di autoaiuto gestiti dalle organizzazioni di pazienti (vedi il box in questa pagina), che sono in grado anche di dare informazioni burocratiche per l'esenzione dalla spesa sanitaria, l'eventuale richiesta di invalidità, o l'esonero dal servizio militare.
COMBATTERE I DOLORI E LA DIARREAPer limitare le scariche diarroiche sono assai efficaci i derivati dell'oppio, come la loperamide, che possono essere utilizzati in modo costante o al bisogno, quando il paziente deve passare molte ore fuori casa, o durante le vacanze estive in luoghi non attrezzati. Alla loperamide può essere associata la colestiramina, che supplisce al malassorbimento dei sali biliari tipico di chi ha subito un'ampia resezione intestinale (1). Il mancato assorbimento, oltre ad aumentare le scariche diarroiche, rende le feci molto irritanti, facilitando la comparsa di lesioni perianali.
I crampi addominali possono essere gestiti con l'aiuto di spasmolitici, il cui uso deve però essere interrotto alla comparsa di febbre, dilatazione addominale o sintomi occlusivi. Il meteorismo è invece difficile da contrastare: di qualche utilità possono essere le limitazioni dietetiche - evitare cavolfiori, broccoli e carciofi, caffè e zuccheri raffinati, legumi e latticini - e l'assunzione di fermenti lattici e sostanze adsorbenti come il carbone vegetale e il dimeticone.
| Scala di valutazione della gravità della malattia per la colite ulcerosa | |||
|---|---|---|---|
| SEGNI E SINTOMI | MODERATA | GRAVE | FULMINANTE |
| scariche | <4 | >6 | >10 |
| sangue nelle feci | talvolta | spesso | sempre |
| temperatura (°C) | normale | >37,5 | <38,5 |
| polso (battiti/min) | normale | 90-100 | >100 |
| ematocrito (%) | normale | 30-40 | <30 |
| perdita di peso (%) | nessuna | 1-10 | >10 |
| VES (mm/h) | <20 | 20-30 | >30 |
| albumina (g/dL) | normale | 3-3,5 | <3 |
ATTENTI AL MALASSORBIMENTO Supplementi di vitamine B12, A e acido folico possono essere necessari per supplire al malassorbimento o alla resezione ileale, così come la somministrazione di derivati del ferro. Talvolta l'unica via utile di somministrazione è quella intramuscolare o, nel caso del ferro, parenterale, da effettuare a cicli.
Studi recenti hanno dimostrato che il calcio e la vitamina D possono combattere l'insorgenza dell'osteoporosi in pazienti in terapia cortisonica a lungo termine (vedi Occhio Clinico 1997; 4: 8).
INTERVENTO SI O NO? Tra i dubbi che tormentano i pazienti, vi è quello della scelta dell'intervento. Spesso chiedono in merito più pareri, tra cui quello del curante abituale, così come ha fatto Bruna R. Un criterio obiettivo per valutare l'intensità della malattia e il suo evolversi nel tempo è l'utilizzo di scale apposite, come quelle che sono riportate nelle tabelle 1 e 2 di questa pagina.
Nella colite ulcerosa il ricorso alla chirurgia viene posticipato quanto possibile per l'estensione della resezione e per la possibile insorgenza di complicanze che impediscono la ricanalizzazione naturale con anastomosi ileoanale. nel morbo di Crohn, invece, qualora l'area interessata sia ben circoscritta, soprattutto quando l'interessamento è limitato all'ileo terminale, e in presenza di disturbi tali da compromettere la qualità della vita e non controllabili con i derivati del 5-ASA, la tendenza attuale è quella di intervenire prima possibile. Le remissioni, in questo caso, possono durare anni (in media da 5 a 10). Studi recenti hanno inoltre confermato che una terapia postchirurgica continua con mesalazina al dosaggio di 4 g al giorno consente una diminuzione ulteriore delle ricadute (2).
CONSIGLI E CONTROLLI Tra i consigli igienici, è bene ricordare ai pazienti che il fumo sembra favorire l'insorgenza delle crisi nel morbo di Crohn, mentre ha un effetto parzialmente protettivo nella colite ulcerosa, tanto che sono stati sperimentati con successo cerotti a base di nicotina per la cura di forme moderate della malattia (3).
Ai pazienti refrattari a sottoporsi a controlli con colonscopia o con clisma del tenue può essere proposto un monitoraggio con ecografia intestinale, tecnica ancora sperimentale, ma ormai diffusa nei maggiori centri ospedalieri universitari.
L'ecografia non è in grado di sostituire del tutto l'uso di strumenti più invasivi, ma permette di considerare l'evoluzione del disturbo, di visualizzare lo spessore delle anse e l'eventuale presenza di ascessi e fistole.
| Indice di attività della malattia di Crohn | ||
|---|---|---|
| SEGNI E SINTOMI | FATTORE DI MOLTIPLICAZIONE | |
| numero di scariche diarroiche al giorno per sette giorni | 2 | |
| dolore addominale (nessuno 0, medio 1, 2 o 3 secondo frequenza, intenso 4) | 7 | |
| numero di complicazioni
| 20 | |
| uso di oppiacei per la diarrea (no 0; si 1) | 30 | |
| massa addominale (nessuna 0; incerta 2; certa 5) | 10 | |
| ematocrito <47 (uomo), <42 (donna) | 6 | |
| variazione percentuale del peso (in più o in meno) | 1 | |
| VALUTAZIONE | <150: remissione 150-450: da moderata a grave >450: grave, gravissima |
|
| da Best WR et al. Gastroenterology 1976; 70: 439. | ||
LE COMPLICAZIONI Nella colite ulcerosa sono da temere le emorragie, rischiose per la vita del paziente, e la comparsa di un megacolon tossico, che può apparire spontaneamente o essere facilitato dall'uso di analgesici e spasmolitici, dall'esecuzione di un clisma opaco o da un'ipokaliemia. Il megacolon si manifesta con forti dolori e meteorismo, che contrasta talora con la riduzione delle scariche diarroiche. Le condizioni generali precipitano rapidamente e solo la resezione dell'organo permette la ripresa del paziente.
Nel morbo di Crohn sono invece da temere le perforazioni, dovute alla formazione di ascessi e fistole, e la formazione di stenosi cicatriziali, che possono dar luogo a numerosi episodi subocclusivi (dolori addominali, assenza di peristalsi intestinale, vomito incoercibile), che regrediscono generalmente con un'adeguata terapia elettrolitica associata a uno spasmolitico per via parenterale. Il ripetersi di tali episodi dovrebbe comunque indicare che è giunta l'ora di rivolgersi al chirurgo per la resezione dell'ostacolo.
Tra le manifestazioni extraintestinali sono frequenti quelle articolari (20 per cento dei casi), che si presentano sotto forma di poliartriti infiammatorie o di pelvispondiliti; generalmente le forme a carico degli arti si evolvono in parallelo con gli episodi acuti della malattia, mentre quelle a carico del tronco e del bacino precedono le ricadute.
A livello cutaneo può presentarsi l'eritema nodoso, mentre è più raro il pioderma gangrenoso, che si manifesta con ulcerazioni più o meno estese.
Sono abbastanza rare le nefropatie, mentre la calcolosi renale è frequente in chi ha subito resezioni ileocoliche. Congiuntiviti e iriti sono relativamente comuni, così come la steatosi epatica, in relazione al dimagrimento (4).
LA DIETA E LA NUTRIZIONE L'alimentazione è un elemento fondamentale per la gestione dei disturbi. La prima indicazione da dare ai pazienti è che non esiste una dieta perfetta per limitare i sintomi. Ognuno deve scoprire cosa ne aumenta l'intensità e cosa li tiene a bada.
Per questo un buon consiglio da dare ai malati alle prese con le prime crisi acute è quello di tenere un diario alimentare e di tentare di associare i cibi consumati alle eventuali recrudescenze (scariche diarroiche, dolori intestinali).
In genere un apporto limitato di scorie è indicato nelle fasi acute e in presenza di stenosi serrate. D'altro canto un consumo di fibre è utile nelle fasi di remissione della colite ulcerosa, durante le quali può comparire stipsi da colite distale. In genere un'alimentazione il più possibile varia e ricca permette di supplire al malassorbimento (tabella 3).
UN OCCHIO DI RIGUARDO PER LE DONNE Uno studio recente, effettuato su quasi 700 donne con malattie infiammatorie croniche dell'intestino ricoverate in un ospedale di Cleveland, negli Stati Uniti, per procedere all'intervento chirurgico, ha dimostrato che i disturbi ginecologici sono molto frequenti in questa categoria di pazienti. Il 58 per cento ha riferito irregolarità mestruali, il 40 per cento perdite vaginali frequenti, il 52 per cento difficoltà nel concepimento o infertilità, il 50 per cento dolore durante i rapporti sessuali e il 39 per cento presenza di una o più cisti ovariche (5). Nelle forme meno intense della malattia i disturbi sono probabilmente minori, ma il curante dovrebbe comunque tenerne conto nell'anamnesi.
Sono rare le controindicazioni a una gravidanza nelle pazienti con colite ulcerosa o morbo di Crohn. In genere è bene programmarla in modo che coincida con un periodo di remissione, in quanto i bambini concepiti in fase acuta della malattia materna tendono a nascere sottopeso e prematuri. Il periodo più a rischio per la madre è l'immediato postparto, momento in cui più facilmente si hanno ricadute.
Se la gestante è in terapia cortisonica, il neonato può manifestare i sintomi di una soppressione surrenalica.
Non sembrano esserci, invece, controindicazioni all'uso dei derivati dell'ASA, anche se le pazienti che assumono solo questi sono generalmente in una fase di moderata attività dell'infiammazione, tale da poter indurre il medico a prescrivere la sospensione della terapia. Una considerazione a parte meritano le pazienti in cura con azatioprina, in quanto spesso la loro malattia è refrattaria agli altri farmaci e il desiderio di una gravidanza può essere intralciato dalla ripresa dei sintomi, motivo per cui si tende a consigliare loro di continuare la terapia, vista anche la mancanza di prove di teratogenicità della molecola.
La terapia ormonale sostitutiva non è controindicata in caso di malattia infiammatoria intestinale; sembra anzi avere un effetto protettivo nei confronti dei disturbi dell'osteoporosi (6).
Nel caso di Bruna R., la paziente di cui si narra la vicenda a pagina 47, gli ormoni potrebbero aiutarla a mitigare i sintomi dell'incipiente menopausa, ma generalmente non hanno effetti sulla malattia intestinale.
La contraccezione orale sembra avere un lieve effetto predisponente nella comparsa del morbo di Crohn. La sua assunzione non sembra comunque in relazione con la ripresa della malattia dopo remissione. L'unica controindicazione è legata alla perdita di efficacia in caso di diarree frequenti o di malassorbimento.
QUALE FOLLOW UP? Le scadenze del follow up dipendono in gran parte dall'intensità della sintomatologia. Una visita semestrale sembra comunque la prassi più comune presso i centri specializzati. Al momento dell'incontro vengono raccolti i dati anamnestici recenti e i parametri ematici relativi ai marcatori di infiammazione e alla concentrazione di vitamine liposolubili e ferro, soprattutto in caso di pregressa resezione chirurgica. L'esplorazione digitale del retto dovrebbe far parte dell'esame obiettivo di routine in questi pazienti per individuare precocemente le lesioni del tratto distale del retto.
In caso di malattia acuta o di trattamento cronico si procede, una volta all'anno, anche alla valutazione della funzionalità epatica e renale.
Fine della serie
| Piccole regole alimentari |
|---|
| MORBO DI CROHN |
 in remissione: mantenere l'equilibrio nutrizionale e la varietà
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| COLITE ULCEROSA |
| l in remissione: mantenere l'equilibrio nutrizionale e la varietà l in caso di pancolite: aumentare l'apporto calorico, le proteine e l'idratazione l in caso di infiammazione del colon distale e rettale: aumentare l'apporto di fibre solubili, regolare la consistenza delle feci secondo la tolleranza del paziente |
Bibliografia:
1) Hanauer SB. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1996; 334: 841. 2) McLeod RS et al. Prophylactic mesalamine treatment decreases postoperative recurrence of Crohn's disease. Gastroenterology 1995; 404: 109. 3) Sandborn WJ et al. Transdermal nicotine for midly to moderately active ulcerative colitis. Ann Intern Med 1997; 126: 346. 4) Sanderson JD. IBD: diagnosis and control. The Practitioner 1997; 241: 120. 5) Weber AM et al. Gynecologic history of women with inflammatory bowel disease. Obstet Gynecol 1995; 86: 843. 6) Clements D et al. Hormone replacement therapy prevents bone loss in patients with inflammatory bowel disease. Gut 1993; 34: 1543.
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