COME CURARE




Disturbi emersi esplorando gli abissi


Roberta Villa - Occhio Clinico (Milano)

Dopo le immersioni possono insorgere malattia da decompressione e otiti. L'esordio può ingannare

ORECCHIO COLPITO
EMERGENZA E DECOMPRESSIONE
FORMAZIONE E PREVENZIONE

Il sito Internet per saperne di più è http://www.diversalertnetwork.org
Si può escludere che una sintomatologia comparsa a distanza di quindici giorni da un'immersione dipenda da quest'ultima. Infatti la malattia da decompressione, impropriamente chiamata embolia, si può manifestare in modo assai subdolo, con disturbi anche molto vaghi e soggettivi, ma in genere in un arco di tempo che non supera le 12 ore. Anzi, nel 90 per cento dei casi i sintomi compaiono entro un'ora e mezza dall'emersione, con un picco dopo 60 minuti. Sono tipiche, e subito destano sospetto, le parestesie come anche frequenti sono i dolori alle ossa o alle articolazioni dovuti alla localizzazione delle bolle gassose a livello di tendini, ossa, capsule e cartilagini articolari. I disturbi più precoci tuttavia sono di solito rappresentati da astenia intensa o dalla comparsa di prurito diffuso, talvolta accompagnato da eritema. I sintomi classici compaiono in circa un terzo dei casi mentre, nel 65 per cento dei soggetti, si verificano disturbi più gravi, fino alla paralisi degli arti e alla perdita di conoscenza.
Sono stati descritti alcuni casi di latenza maggiore, fino a 36 ore, ma sempre in relazione a una brusca salita in quota nelle ore successive all'emersione, o perché l'individuo ha preso un volo aereo oppure perché si è recato in montagna, cosa che non accade di rado, soprattutto quando l'immersione si svolge in laghi come quelli lombardi dove è forte e facilmente soddisfabile la tentazione di una bella polenta in baita dopo l'attività subacquea.
Entro pochi minuti dall'uscita dall'acqua, invece, insorgono i sintomi da sovrapressione polmonare: è una condizione caratterizzata da una rottura alveolare che si verifica quando il gas in espansione resta intrappolato nei polmoni. Può essere provocata da un colpo di tosse come da una risalita troppo rapida, ma in alcuni rari casi può capitare anche in soggetti asmatici in seguito a un broncospasmo localizzato. L'aria che fuoriesce dai polmoni può determinare un pneumotorace, un pneumomediastino o un'embolia gassosa arteriosa, ma anche un enfisema sottocutaneo, un pneumopericardio, un pneumoperitoneo o un'emorragia alveolare diffusa.

ORECCHIO COLPITO L'altra sede che può risultare danneggiata dalla pressione elevata a cui è sottoposto l'organismo quando si trova sott'acqua (pari circa a un'atmosfera ogni dieci metri di profondità) è l'orecchio: quando, per incapacità tecnica o per un raffreddore, il subacqueo non riesce a compensare, cioè a equilibrare la pressione esistente nell'orecchio medio con quella esercitata dall'esterno sulla membrana timpanica, si può verificare un'otite barotraumatica. Come dimostrano gli esempi riportati nel secondo caso lo sbalzo pressorio non è necessariamente legato all'attività subacquea, anche se questo è il contesto più frequente.
Il soggetto in genere se ne accorge subito, perché scendendo sott'acqua avverte dolore, ma in altri casi la sintomatologia può comparire in un secondo momento, e può assumere vari gradi di gravità, da una sensazione di orecchio tappato (come nei casi descritti) fino alla completa perdita dell'udito. Anche all'osservazione otoscopica si possono trovare quadri differenti, da un semplice arrossamento alla rottura, più o meno estesa: è sufficiente un trattamento con antinfiammatori, sospendendo l'attività subacquea fino alla completa restitutio ad integrum. Del tutto inutile è la somministrazione di antibiotici, prescritti dalla collega per i casi descritti. La terapia antibiotica può invece essere indicata in presenza di lacerazione timpanica o di emotimpano, per prevenire possibili sovrinfezioni.
La situazione può essere più grave quando è coinvolto l'orecchio interno, con ronzii, vertigini e una sindrome vestibolare: in questi casi si consiglia il riposo a letto con la testa inclinata di 30° ed eventualmente il ricorso allo specialista.

EMERGENZA E DECOMPRESSIONE Più impegnativo è il trattamento della sovrapressione polmonare e della malattia da decompressione: per la prima, che si manifesta in maniera acutissima al momento dell'emersione, a seconda dei casi può trattarsi di un'emergenza chirurgica che richiede al più presto il ricovero in ospedale.
Per quanto riguarda i sintomi più vaghi e subdoli che compaiono poco dopo un'immersione, questi vanno considerati fino a prova contraria segno di una possibile malattia da decompressione: già sulla barca occorre somministrare ossigeno puro e acqua da bere. La reidratazione serve a contrastare l'emoconcentrazione dovuta all'aumento della permeabilità capillare.
Il passo successivo è quello del trattamento in camera iperbarica, indispensabile in questi casi (a proposito di uso e abuso della terapia iperbarica vedi anche Occhio Clinico 1998; 1: 30). Assolutamente da evitare è la ricompressione in acqua in alternativa al trattamento iperbarico. Nel caso infatti in cui le condizioni del soggetto peggiorassero in profondità si andrebbe incontro a un grave rischio per la vita.
«Va precisato comunque che, diversamente da quanto spesso si pensa, il rischio di questi eventi è molto ridotto» afferma Luca Torcello, neurochirurgo presso l'Ospedale di Bergamo, medico iperbarico e istruttore subacqueo: «ogni anno in Italia si verifica non più di un centinaio di incidenti, a fronte di più di tre milioni di immersioni, pari a circa uno su 30.000. L'incidenza è ancora inferiore, di circa uno su 150.000, se si considerano gli eventi che non possono essere prevenuti con una stretta osservanza delle norme di sicurezza». I dati statistici del Divers alert network, un'organizzazione mondiale che si occupa di assistenza nei casi di infortuni subacquei, riportano un'incidenza di patologie da decompressione dello 0,38 per cento.

FORMAZIONE E PREVENZIONE E' evidente quindi che il primo consiglio da dare a un proprio assistito che desidera accostarsi al mondo degli abissi è quello di farlo attraverso scuole riconosciute dalle federazioni e non in modo empirico e improvvisato. All'aspirante subacqueo viene richiesto di presentare un certificato che può però essere di diversa natura: mentre nella maggior parte dei casi basta un comune certificato di sana e robusta costituzione, la FIPS (Federazione italiana pesca sportiva) è attualmente l'unica organizzazione affiliata al CONI e richiede addirittura l'idoneità agonistica. «A mio parere si tratta di due eccessi» commenta Torcello. «L'attività subacquea non implica un impegno cardiocircolatorio tale da giustificare gli stessi accertamenti necessari per un atleta che fa gare ed è sottoposto a sforzi strenui e allenamenti intensivi; d'altra parte penso che il medico dovrebbe verificare l'assenza di alcune condizioni che aumentano il rischio, e ciò non solo per mettersi al riparo da eventuali ritorsioni legali in caso di incidente».
In genere il centro stesso consegna all'interessato un questionario da compilare per escludere la presenza di alcune controindicazioni assolute, che si riferiscono a disturbi che non permettono, in modo definitivo e permanente l'attività subacquea (vedi tabella 1). Le controindicazioni relative, invece, si riferiscono a patologie non gravi ma in fase di riacutizzazione o che richiedono accertamenti. Il medico che certifica l'idoneità deve tenere conto di queste indicazioni. L'età avanzata di per sé non rappresenta un ostacolo; per i bambini, invece, sebbene alcune federazioni autorizzino le immersioni fin dagli otto anni, si consiglia di aspettare i dodici. Il medico dovrà però valutare, secondo le possibili controindicazioni sospettate, l'opportunità di sottoporre il paziente, anche a una visita neurologica, a una dall'otorino con un esame audiometrico, a una spirometria e a un ecg prima e dopo sforzo. O di indirizzarlo, per una valutazione complessiva, presso un centro di medicina sportiva o iperbarica.

Controindicazioni assolute alle immersioni
  • neurologiche
    • epilessia (anche secondaria)
    • emicrania con deficit neurologici durante le crisi
    • emorragie cerbromeningee
    • attacchi ischemici cerebrali anche transitori
  • muscoloscheletriche
    • osteonecrosi
    • paralisi muscolare diaframmatica
  • cardiovascolari
    • angina pectoris
    • impianti di pace maker
    • pervietà del forame ovale
    • valvulopatie gravi
    • miocardiosclerosi
  • respiratorie
    • bolle o cisti polmonari
    • broncopneumopatie croniche gravi
    • pneumotorace spontaneo
    • tracheomalacia
    • esiti fibrotici di tubercolosi
  • gastrointestinali
    • acalasia
    • reflusso gastroesofageo grave
    • ernia della parete addominale non corretta chirurgicamente
    • diverticolosi
  • genitourinarie
    • trapianto di rene
    • insufficienza renale grave
  • otorinolaringoiatriche
    • ostruzione non corretta delle vie aeree
    • infezioni croniche dell'orecchio medio
    • incapacità di compensazione
    • laringectomia totale o parziale
    • laringocele e mucocele
    • malattia di Menier
    • rottura delle finestre ovale o rotonda
  • oculari
    • glaucomi
  • condizioni varie
    • diabete insulino dipendente
    • anemie con crisi emolitiche anche pregresse
    • psicosi attive
    • abuso di alcool farmaci e droghe
    • disturbi trattati con psicofarmaci
    • gravidanza
    • puerperio
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© Occhio Clinico giugno 1999