Come curare: secondo parere maggio 1997

SECONDO PARERE

PSICOSI GRAVE O RAPPORTO PERVERSO

Nella pratica è meglio fare diagnosi di Munchausen anche nei casi dubbi per interrompere cure ed esami inutili

Giuseppe parisi / medicina generale (Trento)

PATOGENESI COMPLESSA
E' UN SINTOMO DI DISTURBO PSICHICO
RELAZIONI PERICOLOSE
NELL'AMBULATORIO E' UN DISTURBO UNICO
TUTTI UN PO' BARONI
ESPLICITARE IL CONTRATTO

I disturbi fittizi, seppur rari, hanno in questi ultimi decenni suscitato nei medici molta curiosità e interesse, e molto è stato scritto, al punto che oggi si ha una idea abbastanza precisa di questa patologia (vedi la recensione pubblicata in questo numero). E' vero però che la loro classificazione e le ipotesi patogenetiche sollevano più quesiti di quanti ne risolvano.
Innanzitutto vi è la questione nosologica. DSM IV alla mano, sembra facile identificare queste entità, ma la variabilità delle presentazioni fa di ogni caso una storia a sé. E' significativo che gli autori che si sono occupati del disturbo, dopo una revisione di letteratura sull'argomento, abbiano presentato immancabilmente una variante della sindrome.
Inoltre, è difficile la diagnosi differenziale. Si dice, per esempio, che il paziente affetto da questa sindrome ha un bisogno psicologico di assumere il ruolo di ammalato. La finzione per vantaggi economici, cure migliori o benessere fisico non viene inquadrata come disturbo fittizio. Un simulatore banale che riferisce una lombalgia per avere un certificato di malattia, rimane un simulatore banale, non un paziente affetto dalla rara malattia, e questo è chiaro.

PATOGENESI COMPLESSA
Prendiamo in considerazione il comportamento di simulazione di Kathy Bush, in contraddizione con gli altri aspetti della meravigliosa (a detta dei testimoni) relazione con la figlia. Molti autori riferiscono che le donne coinvolte in fatti simili sono sinceramente convinte di essere buone madri, e negano la propria responsabilità anche se confrontate con l'evidenza, con una modalità che ha più a che fare con il diniego della realtà, meccanismo psichico di difesa frequente in certe personalità disturbate, che non con una intenzionale difesa per motivi legali (1). La signora Bush sembrerebbe affetta da una patologia del carattere, all'interno della quale è presente anche il comportamento di simulazione, piuttosto che dalla sindrome di Munchausen, che ha come caratteristica la produzione intenzionale di sintomi fisici.

E' UN SINTOMO DI DISTURBO PSICHICO In letteratura è presente la tendenza a considerare la sindrome di Munchausen una delle molteplici manifestazioni dei disturbi di personalità al limite tra nevrosi e psicosi. La cosiddetta patologia borderline si situa in un continuum che va dal disturbo lieve in una personalità discretamente adattata al disturbo grave, in cui trovano posto l'angoscia e il comportamento delinquenziale, le poussées deliranti e la difficoltà di controllo delle pulsioni, per la quale l'individuo può arrivare a comportamenti automutilanti o suicidari. E' stata osservata la presenza di questi elementi in molti pazienti con disturbi fittizi. Anche la ragazza del caso narrato dal medico, a un esame psicologico attento potrebbe rivelare una personalità disturbata, un'angoscia tale che l'esame di realtà, la capacità di ragionare sui propri atti, sia stata transitoriamente oscurata in un momento difficile: e ciò malgrado la successiva assenza di sintomi psichici, almeno per quanto riferisce il suo curante, e la compresenza di un disturbo di conversione (la paralisi spastica dell'arto inferiore), che concorda anche con l'assenza di emozioni nei confronti della malattia (la cosiddetta belle indifference).
Tutti i pazienti fittizi a un attento esame hanno sintomi psichici
Anche in Kathy Bush si ravvisano i segni di una personalità disturbata di questo tipo. In ambedue i casi, malgrado i dubbi legittimi, fare diagnosi di sindrome di Munchausen può essere utile al paziente e al medico, perché mostra inequivocabilmente la gravità del disagio presentato. Inoltre, la diagnosi è opportuna per ovvi motivi contingenti: non danneggiare i malati con ulteriori indagini o terapie futili.
Il sospetto di una simile patologia, soprattutto se nella forma per procura, è di per sé un'emergenza sanitaria. A. Marcus e i suoi colleghi del dipartimento di neuropsichiatria di Mannheim riportano che la mortalità infantile nei bambini affetti da sindrome di Munchausen per procura è del 9 per cento (2). Inoltre il bambino può, in età adulta, sviluppare egli stesso disturbi fittizi.

RELAZIONI PERICOLOSE
La sindrome di Munchausen è stata interpretata anche come la creazione di un contratto perverso con il curante, e la conseguente conduzione di una relazione viziosa.
E' stato osservato che, nei casi di sindrome di Munchausen per procura, la madre porta al medico il corpo del bambino deumanizzato come feticcio utile nella relazione con il sanitario: in questo modo distorto la madre controlla il medico, e ottiene un aiuto che altrimenti non le sarebbe concesso.
Si tratta di pazienti disperate, più vicine alla morte che alla vita, come del resto tutti i pazienti affetti da disturbi gravi della personalità: i comportamenti di simulazione, come quelli di automutilazione, possono essere letti come un estremo ma inadeguato tentativo di autocura.
Sono malati difficili con una relazione perversa con la medicina
Anche il malato che presenta disturbi fittizi porta al medico, anziché il corpo del bambino, il suo stesso corpo sofferente. Il paziente non riesce a verbalizzare la richiesta di aiuto psicologico, e allora fa del suo corpo il feticcio sul quale avviene la transazione della cura

NELL'AMBULATORIO E' UN DISTURBO UNICOSia che si consideri il disturbo fittizio come segnale di un malessere psichico così grave da non poter essere detto, sia che lo si interpreti come una modalità di relazione con il medico profondamente disturbata, è più utile per il medico di medicina generale considerarlo una vasta entità clinica, e non una serie di categorie discrete come indicato nel DSM IV. Ciò permette di porre in un continuum disturbi che vanno dalle occasionali avventure nel mondo delle malattie fittizie alle situazioni in cui la simulazione è il centro della vita della persona.
I pazienti affetti da disturbi fittizi possono rientrare a pieno titolo nella categoria dei pazienti difficili (vedi Occhio Clinico 1997; 1: 16 ): la patologia è infatti l'espressione di una relazione disturbata con il medico.
Questi malati mercanteggiano la relazione attraverso un bene prezioso: il loro corpo. Sfidano il sistema sanitario, abusandone.
Da un uso perverso del proprio corpo, al maltrattamento dei figli, si giunge così all'uso perverso dell'ospedale e dell'opera dei medici. Sono pazienti che errano da un luogo di cura all'altro, definiti hospital hobo (vagabondi degli ospedali); questa loro caratteristica, insieme alla pseudologia fantastica e ai comportamenti aggressivi è, secondo alcuni, patognomonica. Il peso di questo disturbo per il servizio sanitario non è da sottovalutare se, come afferma uno studio del dipartimento di psichiatria dell'università di Berlino, il 3 per cento dei pazienti ricoverati nel reparto di neurologia in un anno presentano disturbi fittizi (3).

TUTTI UN PO' BARONIMa queste manifestazioni riguardano tutti i medici, più frequentemente di quanto si pensi: quanti pazienti esagerano i propri sintomi? L'ombra di Munchausen tange anche queste produzioni fittizie di tono minore.
Una ricerca del 1985 definisce un'ampio spettro in cui collocare i pazienti: a una estremità i malati con malattie vere, all'altra i simulatori. Tra questi due poli si pone tutta la gamma dei disturbi somatoformi e dei disturbi fittizi (4).
Tale schema concettuale è utile, perché impone di pensare ai sintomi dei pazienti per ciò che sono realmente, un racconto soggettivo e non fatti oggettivi, e ciò è inquietante.
Il disturbo fittizio è la misura del limite del metodo clinico classico che vede il medico concentrarsi sui segni offerti dal paziente per arrivare alla diagnosi, e che dà per scontata l'oggettività di tali elementi.
La sindrome per procura è un'emergenza perché può uccidere la vittima
I sintomi del malato sono, in questa visione, fatti certi e veri, che fungono da motore del processo diagnostico. La sindrome di Munchausen mostra con estrema chiarezza che la diagnosi affonda nelle sabbie mobili della soggettività, e che l'esercizio del sapere del medico è fondato su particolari presupposti relazionali: il paziente deve dire la verità, deve desiderare la guarigione, deve aver fiducia nel medico, e così via. Quindi il medico non può non occuparsi della forma che prende la sua relazione con il paziente, e nemmeno può escludere dalle sue competenze la comprensione della formazione dei sintomi (5).

ESPLICITARE IL CONTRATTOCome cavarsela, quindi? Il medico ha bisogno di nuove competenze, o queste sono già presenti nel bagaglio di un clinico accurato? In questi ultimi anni, grazie ai lavori di Ian MacWhinney e della scuola del North Ontario, in Canada, si è tentato di formalizzare la conoscenza in questo campo: nel cosiddetto metodo clinico rinnovato, l'attenzione del medico non va solo dai sintomi alla diagnosi, ma dal malessere (sickness) alla formazione del sintomo (6). Per far ciò il curante deve occuparsi della relazione con il paziente, esplicitare il bisogno della sua collaborazione e dell'alleanza terapeutica, chiedersi quali sono le sue idee, le aspettative, le preoccupazioni, gli obiettivi e gli interessi.
Si può dire che nell'erogazione del servizio assistenziale, il paziente non è semplice consumatore (in inglese consumer), bensì prosumer, vale a dire stretto corresponsabile della produzione del servizio.
Questo atteggiamento probabilmente non risolve tutte le questioni che il paziente affetto da sindrome di Munchausen solleva, ma può aiutare a riconoscerlo precocemente.

Bibliografia
1) Dix R et al. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Ann Otol Rhinol Laryng 1952; 6: 987.

2) Hall SF et al. The mechanics of benign paroxysmal vertigo. J Otolaryngol 1979; 8: 152.

3) Cowthorne T. Positional Nystagmus. Ann Otol Rhinol Laryngol 1954; 63: 481. 4) Lindsay JR et al. Postural Vertigo due to unilateral sudden partial loss of vestibular function. Ann Otol Rhinol Laryngol 1956; 65: 692.

5) Semont A et al. Curing the BPPV with a liberatory maneuver. Adv Otorhinolaryngol 1988; 42: 290.

6) Vannucchi P et al. The therapy of benign paroxysmal positional vertigo of the horizontal semicircular canal. In: Versinno M et al. International workshop on eye movement. Fondazione IRCCS, Pavia, 1994; 321.

7) Baloh RW et al. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993; 43: 2542.

8) Gacek R. Technique and results of singular neurectomy for the management of benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol 1995; 115: 154.

9) Parnes LS et al. Posterior semicircular canal occlusion for intractable benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99: 330.


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