COME CURARE




Quando il farmaco diventa una droga


Danilo Di Diodoro - psichiatria (Bologna)

Il medico di base è l'unico in grado di individuare un abuso di sostanze e di aiutare il paziente a venirne fuori

QUANDO E' ABUSO
CHE COSA VIENE USATO
L'ANAMNESI RIVELATORIA
LA MENTE E IL CORPO
IL LABORATORIO AIUTA
IL DISAGIO C'ERA PRIMA
COINVOLGERE LA FAMIGLIA
Bibliografia

Il caso clinico presentato in apertura dal collega è interessante e illuminante. Ricorda, infatti, che, non solo nell'opinione comune, ma anche per la maggior parte dei medici, il termine tossicodipendenza fa scattare l'idea di una persona che abusa soprattutto di droghe pesanti. L'esperienza clinica, e di essa fa parte appunto il caso presentato, insegna invece che le possibili forme assunte dalla tossicodipendenza o dai disturbi da uso di sostanze, come si usa dire oggi, sono molte di più. E' possibile affermare, con una leggera forzatura, che potenzialmente ogni sostanza farmacologicamente attiva, e talora anche non attiva, può diventare oggetto di abuso. Oltre alle droghe, dalle più leggere alle più pesanti, possono essere oggetto di dipendenza i farmaci psicoattivi, gli antidolorifici, gli anoressizzanti, gli steroidi anabolizzanti e altri ormoni, gli spray nasali decongestionanti (vedi Occhio Clinico 1996; 2: 32) e persino i lassativi. Probabilmente molti medici potrebbero riferire di abusi di farmaci al di sopra di ogni sospetto. Per certi versi, seppure paradossalmente, ci si potrebbe chiedere se non dovrebbe in qualche modo rientrare tra i disturbi da uso di sostanze anche l'impiego massiccio e irrazionale delle sostanze omeopatiche o dei placebo.

QUANDO E' ABUSO I criteri definiti nella classificazione DSM IV dell'American Psychiatric Association sono restrittivi e certamente affidabili.
Vengono indicate undici classi di sostanze considerate responsabili di disturbi da uso di sostanze (vedi la tabella 1). Lo stesso manuale informa che per poter fare diagnosi di dipendenza da sostanze è necessario che siano presenti, per un periodo di almeno un anno, tre dei sette sintomi riportati nella tabella 2.
Naturalmente, a seconda del numero di sintomi presenti, ci si potrà trovare di fronte a vari livelli di gravità: lieve è la dipendenza che presenta giusto i sintomi necessari per fare diagnosi, e in questi casi il funzionamento sociale dell'individuo è pressoché del tutto conservato, tanto che la sua stessa consapevolezza di avere il disturbo può non essere presente.
E' invece grave la dipendenza che si manifesta con molti dei sintomi indicati dal DSM IV e, in questi casi, il funzionamento sociale dell'individuo è sempre compromesso. La dipendenza moderata si trova a metà tra queste due situazioni. L'abuso si accompagna comunque a disturbi correlati che dipendono dal tipo di sostanza utilizzata. I più frequenti sono le disfunzioni sessuali, i disturbi del sonno e dell'umore, le amnesie e le demenze.

Sostanze capaci di indurre disturbi da sostanze secondo il DSM-IV
  • alcol
  • anfetamine e alcuni simpaticomimetici
  • caffeina
  • cannabis
  • cocaina
  • allucinogeni
  • inalanti (colle, eteri)
  • nicotina
  • oppioidi
  • sedativi, ipnotici e ansiolitici
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Sintomi del disturbo da uso di sostanze secondo il DSMIV
  • tolleranza, cioè bisogno di dosi sempre più elevate di sostanza per ottenere gli effetti desiderati, oppure diminuzione progressiva degli effetti per uso equivalente di sostanza
  • sintomi da astinenza dopo interruzione dell'uso, oppure uso della sostanza per attenuare o evitare i sintomi da astinenza
  • assunzione della sostanza in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto originariamente
  • desiderio persistente della sostanza, o fallimento dei tentativi di interrompere o ridurre l'uso
  • occupazione di una gran quantità di tempo per procurarsi o assumere una sostanza, o per riprendersi dal suo impiego
  • interruzione o riduzione delle attività sociali lavorative o ricreative
  • uso continuativo nonostante la consapevolezza di avere una difficoltà sociale, psicologica o fisica persistente o ricorrente, causata o esacerbata dall'uso di una sostanza.
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CHE COSA VIENE USATO Tra i farmaci abusati più di frequente ci sono sicuramente quelli ad azione psicotropa.
Rara è anche l'assunzione eccessiva di antipsicotici e antidepressivi: i triciclici sono infatti gravati da effetti collaterali spiacevoli come secchezza delle fauci, costipazione e disturbi visivi.
Gli antidepressivi di seconda generazione, di cui fanno parte gli inibitori della ricaptazione della serotonina, e le nuove classi caratterizzate da meccanismi d'azione misti, come la mirtazapina e la reboxetina, danno meno effetti collaterali. Questi ultimi possono tuttavia interferire con l'attività sessuale, benché spesso conferiscano una sorta di smalto al tono dell'umore al quale può essere difficile rinunciare. Data la loro efficacia e i dosaggi ai quali si manifestano gli effetti, è raro che qualcuno arrivi ad abusarne in senso stretto, al punto da sganciarsi dalla prescrizione del medico, come è segnalato nel caso preso in esame.
La possibilità è, invece, reale per quanto riguarda le benzodiazepine.
Tra i sintomi che più spesso possono contribuire a orientare nella diagnosi ci sono il desiderio persistente e l'uso continuativo e prolungato oltre il termine prefissato, mentre sembra aver perso di consistenza la teoria secondo la quale le benzodiazepine indurrebbero fenomeni di tolleranza e vere e proprie sindromi di astinenza (1).
Tuttavia, come ha rivelato uno studio italiano sulla diffusione di questa classe di farmaci, le benzodiazepine sono molto utilizzate, risultando seconde come commercializzazione solo ai FANS. Ciò moltiplica di fatto il rischio di dipendenza (2).
Un punto merita però di essere chiarito: oggi non si attribuisce più un significato negativo assoluto all'utilizzo prolungato delle benzodiazepine, se questo avviene per validi motivi e sotto controllo medico (3). La condanna irragionevole di questo tipo di farmaci aveva infatti indotto molti curanti a non prescriverli più anche a pazienti ansiosi e depressi.

L'ANAMNESI RIVELATORIA L'approccio al malato che abusa di sostanze è ormai standardizzato. Ferme restando alcune differenze legate ai diversi meccanismi d'azione, alcuni punti sono invece validi per tutti i principi attivi. E' quindi possibile suggerire un percorso per la valutazione e la presa in carico di questo tipo di paziente (4).
Il caso presentato dal collega è da considerarsi paradigmatico anche per quanto riguarda l'approccio al malato. E' infatti abbastanza frequente che questi non faccia una chiara e attendibile descrizione della sua condizione. Più spesso tende a minimizzare se non addirittura a negare la situazione.
E' necessario quindi che il medico sia sempre attento a questo fenomeno, cercando anche di basare la sua opinione non solo sul racconto fatto dal malato, ma anche su informazioni oggettive, come l'osservazione diretta di stati di intossicazione o di eventuali effetti sulla vita sociale.
Talvolta può essere utile, per conquistare la collaborazione del paziente, ricordare in modo esplicito l'obbligo del segreto professionale da parte del medico, in modo da invogliare alla confidenza.
Alcuni atteggiamenti reticenti in materia di abuso di farmaci, e non solo di droghe, sono infatti motivati dal timore di essere scoperti dai familiari. Se si riescono a vincere le resistenze psicologiche, l'anamnesi può fornire utili indicazioni sulle modalità di abuso della sostanza, che comprendono le informazioni sulla quantità massima assunta in ciascuna occasione, sulla frequenza e le vie di assunzione, i costi affrontati e gli eventuali tentativi di controllare o interrompere l'abuso.

LA MENTE E IL CORPO Una valutazione dello stato cognitivo deve comprendere l'analisi delle funzioni mnesiche, dell'attenzione e della capacità di concentrazione.
L' esame fisico può mettere invece in evidenza sintomi come la disartria, la mancanza di coordinazione, la marcia instabile, il nistagmo, tipici delle intossicazioni da sedativi; oppure midriasi, diaforesi, irrequietezza, nervosismo, eccitamento, agitazione psicomotoria, eloquio difficoltoso o incoerente, che sono invece segni di eccesso di stimolanti.

IL LABORATORIO AIUTA L'analisi completa delle urine consente di valutare la presenza di cataboliti di alcune sostanze frequenti oggetto di abuso, ma anche di individuare l'eventuale presenza di danni renali. Il dosaggio degli enzimi epatici segnala eventuali danni, possibili soprattutto quando ai farmaci si associa un eccessivo consumo di alcol, evenienza tutt'altro che rara. In questo caso è rilevabile anche un aumento del volume corpuscolare medio degli eritrociti. Il test per la tubercolosi e per l'HIV vanno riservati alle situazioni in cui l'abuso di farmaci è associato a quello delle droghe vere e proprie.

IL DISAGIO C'ERA PRIMA Come il caso in apertura suggerisce, è opportuna una valutazione della comorbidità.
I disturbi psichici indotti dall'abuso di sostanze sono catalogati tra quelli mentali organici, ma è frequente la preesistenza, in questi soggetti, di disturbi psichici autonomi. Tale distinzione deve essere tenuta presente nel corso della valutazione.
Va infatti ricordato che l'esistenza di una comorbidità rende più sfavorevole la prognosi del disturbo da uso di sostanze, e richiede l'intervento integrato del medico di medicina generale, dello psichiatra e dell'esperto di tossicodipendenze. Sarà probabilmente assai complicato, per esempio, gestire, nella signora di cui narra il collega, l'interruzione dell'assunzione impropria di ormoni tiroidei senza ricorrere a molecole stabilizzanti dell'umore, che potrebbero far scivolare la paziente in una nuova dipendenza (peraltro già segnalata in anamnesi). Questa difficoltà può giustificare il ricorso alla comunità di disintossicazione, in apparenza un po' eccessivo se non messo in relazione con le difficoltà di tipo sociale che la donna incontra.

COINVOLGERE LA FAMIGLIA Ferme restando le considerazioni fatte sul segreto professionale e sull'alleanza con il malato, tutte le volte che è possibile può risultare di grande utilità il coinvolgimento dei familiari del malato.
Innanzitutto essi, sebbene non sempre siano a conoscenza dei dettagli dell'abuso, possono riferire con precisione i cambiamenti ai quali hanno assistito riguardanti gli aspetti comportamentali del malato. In alcuni casi è anche possibile coinvolgere nel progetto terapeutico uno o più familiari, che diventano talora collaboratori di tutto rispetto.
Infine, in alcuni casi è necessario mettere in atto interventi di sostegno per l'intera famiglia. Si tratta di un'evenienza costante nei casi di abuso di droghe pesanti, ma che non si può escludere neppure nei casi di abuso di farmaci, dal momento che anche quest'ultima condizione può provocare importanti dissesti nella vita sociale di un individuo.

Bibliografia (Torna al riferimento nel testo)


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© Occhio Clinico marzo 1999