Come Curare




Piccole orecchie dolenti e ingannevoli


Maria Paola Giusti - Federico Marchetti - epidemiologia e farmacologia clinica

Nel caso clinico riportato sono riferite due situazioni esemplari della difficoltà di diagnosticare un'otite. Per quanto riguarda il bambino più grande, infatti, il riscontro del dolore all'orecchio destro è associato, a parere del medico, a reperti obiettivi poco significativi di otite e solo l'otorrea, verificatasi dopo un giorno, ha permesso di confermare il sospetto diagnostico. Nel secondo caso la diagnosi è stata fatta solo in base al quadro sintomatologico, in assenza del riscontro obiettivo basato sull'esame otoscopico.
Malgrado il dubbio diagnostico comune, il medico adotta due comportamenti terapeutici diversi: per il più grande, pur in presenza di una storia positiva per episodi ricorrenti di otite e di un quadro clinico suggestivo di otite media acuta, preferisce attendere prima di consigliare un trattamento antibiotico, mentre al più piccolo, anche nel solo sospetto diagnostico, prescrive l'amoxicillina.
Questa situazione è emblematica dei frequenti dubbi che si pongono di fronte a un sospetto di otite e che riguardano i criteri da seguire per una corretta definizione e diagnosi delle varie forme di patologia dell'oreccho medio, nonché per la terapia da adottare (usare o non usare l'antibiotico, quale tipo di antibiotico, quali altri farmaci utilizzare).
Per quanto riguarda la classificazione delle varie forme di patologia dell'orecchio medio, l'accordo non è generale ed è influenzato dalle opinioni delle diverse figure professionali che si occupano del disturbo (pediatri, medici di base, otorini).
LA DEFINIZIONE DI OTITE L'inquadramento dell'otite media non dovrebbe più tenere conto delle caratteristiche dell'essudato (sieroso, catarrale o purulento), ma della persistenza o ricorrenza della patologia (1). In tal modo vengono distinte l'otite media acuta (OMA), che per definizione è di breve durata e l'otite media ricorrente (OMAR), che prevede almeno tre episodi di OMA in 6 mesi o quattro in un anno. L'otite media con effusione (OME) è invece caratterizzata dalla presenza, per oltre tre mesi, di un versamento all'interno dell'orecchio medio, che nella maggioranza dei casi segue un episodio di otite media acuta, con risoluzione spontanea entro 12 mesi in circa il 90 per cento dei casi. La classificazione dell'otite media riveste un ruolo importante, in quanto a ogni categoria corrispondono criteri diagnostici, terapeutici e di follow up diversi. Nel caso di Fabio, per esempio, si fa riferimento a frequenti episodi di "otite catarrale" e risulta difficile capire se si tratta di episodi ricorrenti di otite (OMAR) o di una situazione clinica caratterizzata dalla persistenza dell'essudato (OME), che in alcuni casi può associarsi a episodi di otalgia.
LA DIAGNOSI Mentre nell'ambito della classificazione sarebbe possibile raggiungere un accordo sulla base dello schema proposto, rimane problematica la diagnosi di OMA, soprattutto per la difficoltà di visualizzare la membrana timpanica del bambino, che teoricamente dovrebbe essere osservata con un otoscopio pneumatico, il cui uso in Italia purtroppo non è molto diffuso (vedi la rubrica Nonsolofarmaci): infatti lo strumento consente di valutare non solo l'aspetto della membrana timpanica, ma anche la sua mobilità sotto l'azione della pressione dell'aria, direttamente spinta nel condotto uditivo. L'esame otoscopico risulta particolarmente difficile nei bambini di età inferiore all'anno, come nel caso del piccolo Sergio. Per quanto riguarda la sintomatologia, poiché l'OMA si associa spesso (26- 42 per cento dei casi) a un'infezione delle alte vie respiratorie, possono essere presenti la tosse e la rinite (come nel caso di Fabio), insieme a una serie di altri sintomi, quali l'otalgia, la febbre, il vomito, la diarrea, l'irritabilità, l'inappetenza. Tali sintomi, isolati o associati, sono tuttavia presenti solamente in una percentuale di casi non elevata (per esempio l'otalgia e la febbre sono riportati soltanto nella metà dei casi) e in un terzo dei bambini possono anche essere assenti (2, 3). Pertanto la diagnosi di OMA non può essere solo clinica, ma necessita di una conferma otoscopica.

Volendo semplificare, ci si può basare sulla contemporanea presenza di almeno uno dei sintomi clinici precedentemente menzionati e di un quadro otoscopico suggestivo di una forma acuta, con presenza di arrossamento marcato, estroflessione, opacità o perforazione della membrana timpanica.
Nelle situazioni in cui l'esame otoscopico mostra solo segni aspecifici, come un'iperemia lieve, e a carico di un solo quadrante, specie se associata a una sintomatologia clinica da infezione delle alte vie respiratorie, il paziente deve essere ricontrollato a distanza di due o tre giorni per confermare la diagnosi.
Ritornando al caso specifico, i sintomi clinici presentati dal bambino più grande (infezione respiratoria, otalgia e febbre) sono suggestivi di OMA, così come può esserlo l'aspetto della membrana definita "tesa" (estroflessa?), anche se non iperemica. Per quanto riguarda, invece, il bambino più piccolo, il solo reperto sintomatologico non è sufficiente per porre con certezza diagnosi di otite. Infatti il riscontro di fastido alla pressione del trago è molto aspecifico e, in assenza di una positività del reperto otoscopico, non si può considerarlo un criterio sufficiente di diagnosi.
C'è da dire, comunque, a difesa dell'operato del medico, che, per quanto si vogliano stabilire criteri obiettivi, la diagnosi di otite media resta un quesito difficile, come risulta anche da uno studio condotto in otto nazioni sulla gestione dei casi di OMA, che dimostra una precisione diagnostica del 73 per cento nei bambini al di sopra dei 30 mesi e del 58 per cento al di sotto dell'anno di vita (4).

LA TERAPIA Una volta superato lo scoglio della diagnosi, rimane il dubbio della terapia più appropriata. Le discussioni in corso riguardano le ragioni per l'utilizzo della terapia antibiotica. Questo interrogativo può sembrare apparentemente banale e la risposta di fatto già acquisita, se si tiene in considerazione che l'eziologia dell'OMA è prevalentemente batterica e che le complicanze intracraniche dell'OMA sono passate dal 2 per cento dell'era preantibiotica all'attuale percentuale irrilevante (5).
Tuttavia, nel corso degli ultimi 20 anni, molti autori hanno valutato, in studi osservazionali e clinici controllati, quale fosse il beneficio della terapia antibiotica rispetto al trattamento sintomatico. I risultati sono di grande interesse e dimostrano che l'OMA si risolve spontaneamente entro 3 giorni dall'inizio dei sintomi nell'80 per cento dei casi. La frazione di bambini nei quali i sintomi persistono è minore nel gruppo trattato con antibiotico rispetto a quello trattato con placebo (con una riduzione del 10 per cento circa dei fallimenti, intesi come persistenza dei sintomi dopo 24- 48 ore dall'inizio).
Il trattamento con un antibiotico sembra migliorare il decorso a breve termine della malattia (durata della febbre, giorni di assenza dalla scuola, uso degli analgesici e degli antipiretici), anche se in percentuali relativamente modeste. Ma nessun vantaggio si manifesta sulla ricorrenza degli episodi.

Alla luce di queste considerazioni, la scelta della terapia antibiotica ha una ragione e produce un beneficio, anche se relativamente modesto sul piano clinico, in particolare in presenza dei fattori di rischio più frequentemente associati alla mancata guarigione (un'età inferiore a 15 mesi, una storia personale o familiare di OMAR, un episodio di OMA nel mese precedente) (7, 9). Nei casi in cui la diagnosi è solo presunta (per difficoltà nella visione otoscopica), l'attesa, con l'utilizzo di soli farmaci sintomatici (per esempio il paracetamolo), ha un fondamento scientifico, come dimostrato dagli orientamenti terapeutici adottati in alcuni paesi (10, 11).
Per quanto riguarda la scelta dell'antibiotico da utilizzare, l'uso dell'amoxicillina, nel caso specifico in esame, è conforme alle prove prodotte negli studi clinici controllati (12).
I risultati di un recente lavoro di metanalisi, che ha valutato in modo comparativo l'efficacia dei diversi antibiotici, conferma che tutti i nuovi antibiotici sperimentati (compresi quelli beta-lattamici resistenti), sembrano avere la stessa efficacia dell'amoxicillina (al dosaggio di 40-50 mg/kg die in 2-3 somministrazioni) e del cotrimossazolo (alla dose di 24- 48 mg/kg die in 2 somministrazioni), sia nella risoluzione dei segni e sintomi dell'OMA sia nella risoluzione dell'OME (6).
L'efficacia, nell'eradicare l'infezione batterica, sembra invece variare tra i diversi antibiotici, anche se, a differenza di quanto viene propagandato, non sembra essere sempre a favore dei nuovi composti beta-lattamici resistenti. A fronte di queste valutazioni sull'efficacia, è necessario sottolineare come non ci sia sempre concordanza tra il risultato clinico e quello batteriologico.
La persistenza dell'infezione batterica si associa, infatti, nel 60 per cento dei casi alla guarigione clinica, mentre, nei casi di fallimento terapeutico sul piano sintomatico, il 50 per cento dei pazienti presenta un versamento endotimpanico sterile (13, 14). Vengono pertanto ipotizzati altri meccanismi alla base della persistenza dei sintomi, non strettamente legati all'infezione batterica, quali un'infezione virale concomitante o il mantenimento del processo di flogosi (15).
Per quanto riguarda, invece, la prescrizione di gocce otologiche anestetiche per il controllo della sintomatologia dolorosa, è ancora controversa l'utilità del loro uso sistematico. Potrebbero impedire un'accurata valutazione otoscopica e, in caso di perforazione della membrana timpanica, si correrebbe il rischio di una sordità iatrogena dovuta all'azione degli aminoglicosidi e della polimixina, composti altamente tossici per il nervo acustico, in genere associati ai più comuni preparati.

Bibliografia:
1) Senturia BH et al. Report of the ad hoc committee on definition and classification of otitis media and otitis media with effusion. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980; 89 (suppl 68): 5.
2) Arola M et al. Clinical role of respiratory virus infection in acute otitis media. Pediatrics 1990; 86: 848.
3) Uhari M et al. Prediction of acute otitis media with symptoms and signs. Acta Paediatr 1995; 84: 90.
4) Froom J et al. Diagnosis and antibiotic treatment of acute otitis media: report from International Primary Care Network. BMJ 1990; 300: 582.
5) Giebink GS. The microbiology of otitis media. Ped Infect Dis J 1989; 8: 189.
6) Rosenfeld RM et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994; 124: 355.
7) Marchetti F et al. La terapia dell'otite media in età pediatrica: la trasferibilità delle conoscenze scientifiche alla pratica del quotidiano. Farmaci 1994; 18: 45.
8) Hathaway TJ et al. Acute otitis media: who needs postreatment follow-up? Pediatrics 1994; 94: 143.
9) Berman S. Otitis media in children. New Engl J Med 1995; 332: 1560.
10) Van Buchem FL et al. Acute otitis media: a new treatment strategy. BMJ 1985; 290: 1033.
11) Bollag U et al. Reccomandations derived from practite audit for the treatment of acute otitis media. Lancet 1991; 331: 96.
12) Scott-Giebink G et al. Antimicrobial treatment of acute otitis media J Pediatr 1991; 119: 495.
13) Carlin SA et al. Host factors and early therapeutic response in acute otitis media. J Pediatr 1991; 118: 178.
14) Pichichero ME et al. Persistent acute otitis media: II antimicrobial treatment. Ped Inf Dis J 1995; 14: 183.
15) Arda M et al. Respiratory virus infections as a cause of prolonged symptoms in acute otitis media. J Pediatr 1990; 116: 697.


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© Occhio Clinico Marzo 1996