Prima di parlare di terapia dell'asma intrinseco, cioè della forma in cui sia
stato escluso un diretto rapporto con sensibilizzazioni allergiche esogene, è
bene fissare alcuni principi generali.
INDIVIDUARE LA MALATTIA
E' vero che la diagnosi dell'asma è relativamente facile, soprattutto quando
si tratta di un episodio acuto o di una serie di episodi acuti, ma, in presenza
di una forma di lunga durata, con una situazione di sofferenza respiratoria
continua e con un reperto acustico sempre presente di ronchi e sibili, è
comune che il medico, anziché di asma cronico o di asma evoluto, parli di
bronchite asmatica. Non si tratta solo di un'innocente questione
terminologica: nella pratica clinica questa etichetta sposta il baricentro
della terapia verso l'uso degli antibiotici (poco utili nella terapia dell'asma)
o dei mucolitici (ancora meno utili), distogliendo il terapeuta dall'uso degli
antinfiammatori, tanto più indicati quanto più evoluta è la forma asmatica.
La definizione, patogeneticamente errata, di bronchite asmatica è dunque
non solo fuorviante, ma è anche premessa di una terapia inefficace, che
diventa dannosa quando toglie spazio a quella corretta. Questa è solo
antinfiammatoria (1).
UNA PATOLOGIA CRONICA
Non sarà vero l'assioma "una volta asmatico, sempre asmatico" ma è
senz'altro vero che chi ha avuto un attacco asmatico può averne altri; chi
poi ne ha avuti molti è certamente portatore di un'anomalia bronchiale
congenita o acquisita che lo predispone alla ricorrenza degli episodi.
Per restituire il paziente alle sue normali occupazioni e a una buona qualità
di vita, lo si deve informare dell'evoluzione cronica della sua malattia,
facendogli presente la necessità di una terapia a lungo termine.
Non è vero che il paziente si scoraggia nell'apprendere la sua condizione. E'
vero per contro che nel paziente sul quale si fanno tentativi terapeutici non
basati su una seria strategia, la flogosi bronchiale cronica tende a
evolversi, l'ostruzione si aggrava e l'efficienza fisica lentamente decade,
insieme con la sua fiducia nelle possibilità di curare i suoi disturbi.
LA BASE E' INFIAMMATORIA
Oggi si sa che l'asma è un fenomeno ostruttivo dei bronchi basato
sull'esistenza di uno stato infiammatorio della mucosa bronchiale. L'attacco
ostruttivo o crisi d'asma rappresenta la materializzazione clinica della
situazione infiammatoria, che può restare silente nei periodi intercritici. La
condizione infiammatoria predisponente presenta diversi stadi di gravità, in
rapporto al grado di persistenza e di evoluzione della forma. Dal quelle lievi,
con sporadici attacchi, si passa per gradi a forme altamente evolute, nelle
quali vi è un esteso danno infiammatorio, con mucosa bronchiale infiltrata
da cellule e vie bronchiali diffusamente e tenacemente ostruite da zaffi di
secrezioni dense; questa situazione corrisponde allo stato di male asmatico,
sempre accompagnato da un grave handicap ventilatorio, che può arrivare a
rappresentare un vero pericolo di morte prematura per insufficienza
respiratoria.
L'INFLUENZA DELL'AMBIENTE
Le case umide e gli ambienti polverosi sono l'habitat ideale degli acari
dermatofagoidi, causa importante di patologia asmatica e delle sue
riacutizzazioni dalla nascita fino all'età adulta. Infine, il fumo di tabacco è
all'origine di un'estesa gamma di forme delle alte e basse vie respiratorie
dell'età pediatrica. Nelle case dove si fuma, il bambino è più spesso colpito
da otiti medie, rinosinusiti, forme virali ricorrenti, asma bronchiale: in
poche parole la sua salute respiratoria è nettamente scadente. E' tipica la
crisi asmatica del bambino che viaggia in un'automobile dove i genitori
fumano. Il fumo, attivo e passivo, è anche un comune fattore di
aggravamento e di cronicizzazione di asma nell'adulto. E' bene ricordare che,
per quanto possa apparire assurdo, più del 20 per cento degli asmatici
continua a fumare anche se ciò li disturba.
LA GRAVITA' DELLA FORMA INTRINSECA
Parlare di terapia dell'asma intrinseco equivale a parlare della terapia
dell'asma, salvo per il fatto, molto importante, della maggiore gravità
media delle forme asmatiche intrinseche e dunque della loro talvolta
insufficiente risposta ai farmaci antinfiammatori minori, come, per
esempio, i cromoni. L'asma intrinseco è perciò il campo d'azione classico
degli steroidi, sia per via inalatoria (costituiscono la base della terapia di
mantenimento e di lungo termine), sia per via sistemica (orale o
parenterale): il presidio fondamentale nella terapia degli stati di
esacerbazione della malattia.
Non è pertanto inopportuno fare un accenno all'importante fattore di
mortalità costituito dall'atteggiamento di diffidenza o di prudente riserva
che qualche medico ha nei confronti dei cortisonici, considerati farmaci
eroici, da riservarsi ai casi disperati e da somministrarsi con parsimonia e
all'ultimo momento. Nel campo dell'asma, come del resto anche in altri, ben
pochi ammalati sono stati perduti a causa della terapia steroidea, ma
moltissimi sono morti e muoiono a causa di una terapia steroidea tardiva
oppure troppo timida e insufficiente: quasi sempre la morte per asma si
accompagna a un non uso o a un uso insufficiente del cortisone (2). La
cortisonofobia del medico può quindi costituire un grave rischio per il
paziente asmatico intrinseco portatore di forme mediamente più gravi.
LE FONDAMENTA DELLA TERAPIA
due capisaldi del trattamento antiasmatico sono:
i farmaci sintomatici (reliever), in grado di combattere prontamente
l'ostruzione, fornendo la base del pronto soccorso del paziente in crisi;
i farmaci di fondo (controller), il cui scopo è abbattere lo stato
infiammatorio di base, mantenendo la mucosa il più vicino possibile allo
stato di normalità (3, 4, 5).
FARMACI SINTOMATICI
Beta2-attivanti Il capostipite dei farmaci beta2-attivanti, aventi cioè
un'azione selettiva sui recettori beta2 dell'albero bronchiale, è il
salbutamolo, entrato in terapia nel 1969. Può essere somministrato per via
inalatoria (un puff contiene 0,1 mg di sostanza attiva) e sistemica (una
goccia contiene 0,25 mg di sostanza attiva). Come si vede, per quest'ultima
via sono necessarie dosi più alte, da cui derivano maggiori possibilità di
indurre effetti secondari come tremori, palpitazioni, tachicardia.
In seguito sono entrate in commercio altre molecole di questo tipo
(terbutalina, fenoterolo, clembuterolo, procaterolo), aventi in comune
un'attività pronta e una durata di effetto relativamente breve: 4-5 ore.
Recentemente sono stati presentati beta2-attivanti (salmeterolo,
formoterolo fumarato) a lunga durata d'azione (12 ore).
Per i beta2-attivanti, sia a breve sia a lunga durata d'azione, non è ancora
chiarito il dubbio se il loro uso regolare e continuativo non sia alla lunga
foriero di un lento peggioramento della forma asmatica. Ricerche e dibattiti
sono in corso. In attesa di una risposta definitiva, vale la regola prudenziale
di usare questi farmaci secondo necessità, e dunque limitatamente alla
situazione di crisi, e non in forma routinaria.
Anticolinergici Sono costituiti in pratica solo dall'ipratropio bromuro,
entrato in terapia nel 1975 e anch'esso dotato di una pronta azione
broncodilatante sia da solo sia associato al salbutamolo o ad altri beta2-
attivanti.
Teofillina Particolarmente efficace nelle crisi gravi che non rispondono
abbastanza ai beta2-attivanti, è però poco maneggevole, dato il suo
ristretto range terapeutico, che va da 10 a 20 mg/l di siero: livelli più bassi
sono inefficaci, livelli più elevati sono tossici. Per prudenza, non va
superata la dose iniziale di 350 mg e quella di 250 mg per le dosi
successive (adulti), da somministrarsi a distanza di 6-8 ore. Oggi sono
comuni le preparazioni di teofillina a lento rilascio.
Corticosteroidi In qualità di sintomatici, gli steroidi rappresentano i
salvavita dell'attacco acuto. Sono da usarsi a dosi generose: almeno 40 mg
al giorno di prednisone, o equivalenti, per bocca, per i giorni necessari
all'ottenimento di una stabile regressione dello stato di acuzie. Se il
paziente non può deglutire, si può usare la via venosa, con 250 mg di
idrocortisone succinato, ripetibile anche 3-4 volte nelle 24 ore. Tra le due
vie non vi è differenza di efficacia né di prontezza d'azione.
FARMACI DI FONDO
Sono tutti farmaci antinfiammatori di largo consumo, e sono costituiti, in
ordine crescente di intensità della valenza antinfiammatoria, dalle seguenti
molecole.
Chetotifene, utile soprattutto nelle forme infantili e giovanili.
Cromoni (disodio-cromoglicato e nedocromile sodico), indicati soprattutto
nelle forme a base allergico-atopica dell'infanzia e dell'adolescenza.
Steroidi inalabili, attivi in tutte le forme d'asma, ma specialmente indicati,
per il loro elevato potere antinfiammatorio, nelle forme d'asma intrinseco e
nelle forme gravi ed evolute. Con l'avvento di questi farmaci, nel 1972, la
terapia antiasmatica ha subito una svolta, in quanto l'azione
antinfiammatoria dello steroide ha potuto essere mirata alla mucosa
malata, evitando, se non tutti, la maggior parte degli effetti sistemici.
L'uso di base dello steroide inalabile consente anche nei casi d'asma grave
un risparmio di steroide sistemico. Gli steroidi per via inalatoria sono
rappresentati dal beclometasone dipropionato o valerato, dal triamcinolone
acetonide, dalla flunisolide, e dalla budesonide.
Steroidi per via sistemica (prednisone, prednisolone o metilprednisolone),
indispensabili nei casi d'asma grave in cui, malgrado tutto, non si ottiene
una qualità di vita accettabile.
I corticosteroidi appartengono dunque sia alla categoria dei reliever sia a
quella dei controller. Infatti, per via orale o parenterale costituiscono il
rimedio fondamentale delle emergenze asmatiche (crisi acute). D'altra
parte, nella loro versione inalatoria, sono la base del trattamento di fondo
della malattia asmatica; esiste inoltre una popolazione di forme asmatiche
gravi delle quali non è raggiungibile un sufficiente controllo se non
attraverso l'uso continuativo di una certa dose di steroidi per via sistemica,
da stabilirsi caso per caso.
Bibliografia:
1) McFadden ER. Asthma. Lancet 1995; 345: 1215.
2) Neville E et al. Acute severe asthma. Resp Med 1991; 85: 463.
3) National Institutes of Health. Global strategy for asthma management. NHLBI/WHO Workshop 1995; 95: 3659.
4) Clark T et al. Terapia della patologia asmatica. Momento medico, Salerno, 1994.
5) Giustini SE et al. Proposte di linee guida per il medico generale. SIMG 1995; 6: 13.
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