La scelta tra opzioni mediche e chirurgiche, compresa l'attesa, dipende da aspettative e priorità espresse dal paziente
FINALITA' DELLA TERAPIA
LA PROGNOSI
I FARMACI
LA TERAPIA CHIRURGICA
BIBLIOGRAFIA
I disturbi nell'urinare sono molto frequenti negli uomini dopo i 50 anni: si deve urinare più spesso, qualche volta ci si deve alzare anche di notte, l'inizio della minzione è difficoltosa, il getto è rallentato. Molti uomini considerano questi sintomi come normali e legati all'invecchiamento, così li accettano senza neppure parlarne.
Talvolta però ne sono così infastiditi da chiedere subito aiuto al medico, sensibilizzati anche dalle informazioni che traggono dalla stampa e dalle chiacchiere con gli amici. In altri casi, invece, è la moglie che accompagna il marito a chiedere cosa fare per la prostata, perché ha sentito dire che dopo i 50 anni è meglio fare alcuni controlli. Vi sono pazienti, però, che non osano neppure parlarne col medico, per una forma di pudore o perché accettano qualsiasi disturbo nel timore che nasconda una grave malattia.
Probabilmente il signor Guido, il cui caso è narrato in questa pagina, appartiene a quest'ultima categoria.
Tutto ciò per ricordare che il medico di medicina generale deve sempre ricordarsi di fare qualche domanda sulla minzione ai propri pazienti ultracinquantenni. Lo scopo dell'indagine non è creare nuovi malati, ma diagnosticare precocemente una patologia che, nella maggior parte dei casi, è l'ipertrofia prostatica benigna. Una diagnosi tardiva di questo disturbo può infatti portare all'insufficienza renale cronica, e come tale non reversibile, nonostante la cura chirurgica.
Se il paziente del caso narrato dal collega fosse venuto a conoscenza di questo rischio si sarebbe comportato diversamente? Il medico ha agito correttamente non volendo affrontare la questione con la moglie? Sarebbe stato giusto approfittare delle visite occasionali che il paziente faceva per conto terzi per chiedere notizie più precise sul suo stato di salute? Una possibile risposta è che il medico deve intervenire solo su richiesta del diretto interessato. Fortunatamente oggi è molto difficile trovarsi di fronte a situazioni così avanzate proprio perché si ricorre al medico più tempestivamente.
FINALITA' DELLA TERAPIA Prima di iniziare qualsiasi terapia dell'ipertrofia prostatica benigna vanno fissati con il paziente gli obiettivi del trattamento.
Pertanto è importante conoscere bene il tipo di sintomatologia e la sua eziopatogenesi, perché la terapia può essere diversa se i sintomi sono di tipo ostruttivo (dipendenti dal volume prostatico) o di tipo irritativo (dovuti all'ipertono della muscolatura liscia).
Ai primi appartengono la difficoltà a iniziare il mitto, la ridotta validità del getto, lo sgocciolamento a fine minzione e il peso sovrapubico. Ai secondi appartengono la minzione imperiosa, la pollachiuria, la nicturia, la disuria e la sensazione di incompleto svuotamento.
E' importante anche quantificare in modo obiettivo l'intensità della sintomatologia avendo bene in mente che questa non è sempre in rapporto al volume della prostata.
L' American Urological Association ha ideato un questionario per determinare il livello di gravità della sintomatologia prostatica (vedi la traduzione nella rubrica Pagella d'esame a pagina 28 di questo numero di Occhio Clinico) in base al quale si distingue il prostatismo in lieve (score 1-7), moderato (score 8-18) e grave (score 19-35). Il punteggio viene utilizzato per indirizzare il paziente alla terapia medica nelle forme lievi e medie o chirurgica nelle forme gravi, e per valutare l'efficacia del trattamento.
Nella pratica quotidiana della medicina generale non è possibile utilizzare il questionario così come viene fatto negli studi di efficacia di un trattamento, ma si possono porre al paziente le stesse domande per farsi un'idea più precisa della gravità della sintomatologia, per consigliarlo al meglio sulle cure disponibili, e per poter controllare nel tempo gli effetti della terapia.
Oltre al punteggio sintomatologico, altri criteri diagnostici di gravità sono la quantità di ristagno vescicale, la presenza o meno di idronefrosi e lo studio della velocità di flusso urinario espressa come picco di flusso. Gli stessi parametri sono utilizzati nella valutazione d'efficacia della terapia.
Una volta definiti i sintomi e la loro intensità vanno prospettate al paziente le opzioni terapeutiche disponibili, i risultati prevedibilmente ottenibili con ciascuna terapia, gli effetti collaterali e gli esiti a distanza delle varie scelte terapeutiche. Volta per volta si dovrà tener conto delle condizioni generali del malato, delle sue aspettative e delle sue preferenze. Nel caso narrato a pagina 23, il signor Guido F. è stato molto deciso nell'optare per le cure mediche, pur sapendo di dover assumere il farmaco per tutta la vita. Il controllo ecografico gli ha dato per ora ragione mostrando una riduzione del volume della prostata.
LA PROGNOSI Prima di entrare nel merito delle varie opzioni terapeutiche vanno ricordati alcuni dati. Dagli studi sulla storia naturale di questa patologia si deduce che dopo cinque anni il 40 per cento dei casi migliora spontaneamente, il 45 per cento rimane invariato e solo il 15 per cento peggiora dal punto di vista sintomatologico. Su 1.260 uomini trattati con placebo per varie settimane, il 42 per cento dichiarava un miglioramento, il 46 per cento non subiva modificazioni e il 12 per cento peggiorava. Pertanto ogni studio di efficacia dovrebbe annoverare un gruppo di pazienti trattati con placebo e dovrebbe essere abbastanza lungo e numeroso da cogliere meglio il confronto con la storia naturale della malattia. Mancano, invece, studi di comparazione tra cura chirurgica e medica, tranne quello che ha messo a confronto i risultati in un gruppo di soggetti con ipertrofia prostatica benigna moderata trattati con prostatectomia transuretrale oppure col solo controllo clinico. Gli autori sono arrivati alla conclusione che la terapia chirurgica è maggiormente indicata nei pazienti che presentano sintomi disturbanti e che, dal punto di vista delle complicanze, la vigile attesa è una buona alternativa in quanto non determina esiti a distanza peggiori rispetto alla cura chirurgica. Anche questo studio, pertanto, conferma il ruolo fondamentale che deve svolgere il paziente nella scelta terapeutica.
I FARMACI L'opinione corrente tra gli esperti di urologia è che siano destinati al trattamento farmacologico pazienti con prostatismo medio e lieve. Fino a qualche anno fa il medico aveva a disposizione solo farmaci la cui efficacia, però, non è mai stata dimostrata con studi correttamente eseguiti: i derivati della palma sago, della prugna africana e la mepartricina (1). E' evidente che la chirurgia era allora l'unica possibilità terapeutica.
L'arrivo sul mercato di due farmaci con diverso meccanismo d'azione ha aperto nuove possibilità alla cura conservativa, riducendo in parte il campo della chirurgia. La classificazione dei sintomi in ostruttivi (da aumentato volume prostatico) e irritativi (da ipertono muscolare), e la presenza prevalente degli uni rispetto agli altri possono indirizzare le scelte terapeutiche: finasteride nel primo caso e alfalitici nel secondo caso.
Purtroppo nella pratica è difficile differenziare con precisione le due situazioni, che spesso sono concomitanti e interferenti l'una con l'altra. L'alterato deflusso di urina per ostruzione da aumento del volume prostatico rende infatti particolarmente sensibili i recettori alfadrenergici del muscolo detrusore, instaurando pertanto l'ipertono muscolare che è la causa dei disturbi irritativi.
La finasteride è un inibitore specifico della 5-alfareduttasi in grado di diminuire il volume prostatico inibendo la conversione intraprostatica di testosterone a 5-alfatestosterone (2, 3).
Quest'ultimo è indispensabile per lo sviluppo e la persistenza dell'ipertrofia prostatica. Il massimo effetto ottenibile è una riduzione del volume prostatico del 20-30 per cento in 3-6 mesi. Dopo tale periodo non si ottengono più ulteriori riduzioni, ma il risultato si mantiene nel tempo e può manifestarsi in egual misura alla ripresa della cura dopo una sospensione. Il trattamento cronico impedisce che il volume ghiandolare aumenti nuovamente. La dose attualmente consigliata è di 5 mg al giorno, previo controllo del dosaggio del PSA. Gli studi sulla finasteride hanno per ora una durata massima di quattro anni e gli effetti collaterali maggiormente segnalati sono: diminuzione della libido e dell'eiaculazione, riduzione del volume dell'eiaculato, impotenza, ipertrofia mammaria. Negli studi di lunga durata circa il 30 per cento dei soggetti interrompe il trattamento e il 20 per cento viene perso nel corso dello studio: se tra costoro ci fossero quelli per i quali il miglioramento è stato scarso questo dato inficierebbe l'efficacia della terapia. Non si sono dimostrate interazioni farmacologiche con la digossina, il propanololo, l'aminofillina, il warfarin e gli ipoglicemizzanti orali. Il farmaco passa nel seme e pertanto le donne fertili devono evitare accuratamente contatti con lo sperma del partner che ne faccia uso. In conclusione si può dire che la finasteride potrebbe essere in grado di modificare la storia naturale della malattia. I soggetti più idonei sono però quelli con la prostata maggiormente ingrossata e con sintomatologia molto disturbante, che vogliono rimandare l'intervento o che non sono in condizione di affrontare una cura chirurgica.
Per quanti sono affetti da sintomi lievi potrebbe essere sufficiente una rassicurazione o l'impiego dei vecchi farmaci con funzione di placebo.
I farmaci alfalitici (terazosina e alfuzosina) sono in grado anch'essi di modificare la gravità dei sintomi e di migliorare il picco di flusso (4). Non modificano invece il volume prostatico. Hanno, rispetto alla finasteride, un minor tempo di latenza (gli effetti sono già evidenti alla seconda settimana e raggiungono il massimo alla tredicesima) per cui sono da preferire in prima battuta nei pazienti molto disturbati dalla difficoltà a trattenere le urine, dai numerosi risvegli notturni e dalla pollachiuria. Gli effetti collaterali comuni a questi farmaci, che mostrano efficacia sovrapponibile, sono l'ipotensione ortostatica, la secchezza delle fauci e la sensazione di vertigine. Proprio per il loro meccanismo di azione sono particolarmente indicati negli ipertesi, purché si abbia l'accortezza di monitorare i valori pressori, soprattutto se vengono assunti in associazione con altri ipotensivi (tra i quali sono sconsigliati i calcioantagonisti) e di iniziare il trattamento con dosi crescenti e somministrazione serale. Non interferiscono né con la sfera sessuale né con i valori di PSA. Non hanno mostrato interazioni con warfarin, digossina, atenololo e idroclorotiazide. Per ulteriori informazioni sugli studi comparativi tra le due classi terapeutiche è possibile riferirsi alla Farmarecensione pubblicata su Occhio Clinico 1996; 9: 25.
LA TERAPIA CHIRURGICA Il trattamento chirurgico è d'elezione nei pazienti con ritenzione acuta, aumento recente della creatininemia, infezioni urinarie ricorrenti, ematuria importante e sintomi di ostruzione. Nelle forme meno gravi si può consigliare di attendere, spiegando al malato che alcuni casi migliorano spontaneamente, che non c'è urgenza di intervenire e che esiste la possibilità di stare meglio prendendo i farmaci (5, 6).
Il medico deve fornire informazioni sul rischio operatorio e sulle complicanze intra e postoperatorie con le relative percentuali di insuccesso. Si dovrà anche tener conto della situazione generale del paziente, che influirà sulla scelta tra terapia medica o chirurgica, e tra le diverse tecniche in relazione alle diverse modalità di anestesia. Oltre alla prostatectomia per via addominale e alla resezione prostatica transuretrale, esiste adesso la possibilità della chirurgia prostatica mininvasiva, che comprende tecniche ormai consolidate come l'incisione transuretrale della prostata e altre ancora sperimentali, perché mancanti di un follow up sufficientemente lungo per poter esprimere un giudizio di efficacia.
La resezione prostatica transuretrale ha largamente sostituito la prostatectomia aperta. Determina una riduzione dei sintomi a tre mesi nell'86 per cento dei casi, percentuale che scende al 76 dopo sette anni. Migliora il picco di flusso di 8,8-11,3 mL/s (vedi la Pagella d'esame a pagina 28 di questo numero) e riduce in media i punteggi sintomatologici ostruttivi e irritativi di 5 punti.
Presenta una mortalità media dello 0,5 per cento, un rischio di complicanze operatorie del 7 per cento e postoperatorie del 18 per cento (emorragie, infezioni, incapacità a urinare, ritenzione del coagulo).Tra le complicanze tardive vengono segnalate l'impotenza (3-35 per cento) e l'eiaculazione retrograda (sino al 50 per cento). La percentuale di rioperati varia dal 12 al 16 per cento.
Tra le tecniche mininvasive la più promettente sembra essere l'incisione transuretrale della prostata, indicata nei casi di ostruzione localizzata al collo vescicale in cui la ghiandola non superi i 30 grammi. E' una pratica ancora poco applicata. Si effettua in anestesia regionale o generale. Sono stati pubblicati quattro studi di confronto con la resezione transuretrale, con risultati sovrapponibili per quanto riguarda la sintomatologia e il picco di flusso, ma con minori effetti collaterali, tempi di ospedalizzazione e di convalescenza più brevi a vantaggio della tecnica mininvasiva. Solo a scopo conoscitivo si ricordano le altre tecniche mininvasive sperimentali come l'applicazione di stent intraprostatici, l'ablazione della ghiandola con il laser e il trattamento con microonde. La previsione di un numero sempre crescente di soggetti da curare sia chirurgicamente sia farmacologicamente pone anche questioni di tipo economico, e pertanto sono necessari studi che mettano a confronto le varie possibilità terapeutiche in relazione ai costi e agli esiti a distanza.
Bibliografia:
1) Portioli I. Trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna. Informazioni sui farmaci 1993; 3.
2) Gormley GJ et al. The effect of finasteride in men with benign prostatic hyperplasia. New Engl J Med 1992; 327: 1185.
3) Rittmaster RS. Drug therapy: finasteride. New Engl J Med 1994; 330: 120.
4) Lepor H et al. The efficacy of terazosin, finasteride or both in benign prostatic hyperplasia New Engl J Med 1996; 335: 533.
5) Wasson JH et al. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. New Engl J Med 1995; 332: 75.
6) Oesterling JE. Benign prostatic hyperplasia. Medical and minimally invasive treatment options. New Engl J Med 1995; 332: 99.
| Amrican Urological Association Symptom Index | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| domanda | mai | meno di 1 volta su 5 | meno di 1 volta su 2 | 1 volta su 2 | più di 1 volta su 2 | quasi sempre |
| Durante l'ultimo mese quante volte ha avuto la sensazione di non aver completamente svuotato la vescica dopo aver urinato? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Durante l'ultimo mese quante volte le è capitato di urinare di nuovo a meno di due ore di distanza? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Durante l'ultimo mese quante volte le è successo di fermarsi e ricominciare mentre urina? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Durante l'ultimo mese quante volte le è capitato di avere difficoltà a trattenersi dall'urinare | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Durante l'ultimo mese quante volte le è successo di avere un getto debole mentre urina? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Durante l'ultimo mese quante volte le è successo di dover spingere o sforzarsi per cominciare a urinare? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Durante l'ultimo mese quale è stato il numero abituale di volte in cui si è dovuto alzare dal letto per urinare? | mai 0 | 1 volta 1 | 2 volte 2 | 3 volte 3 | 4 volte 4 | 5 o più volte 5 |
| punteggio: 1-7, prostatismo lieve; 8-18 prostatismo moderato; 19-35, prostatismo grave | ||||||
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