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Senz'aria il seno s'infiamma

Francesco Liverani - Otorinolaringoiatria (Milano)

L’ostruzione delle cavità paranasali per il ridotto flusso del muco prelude spesso a una successiva infezione di patogeni e opportunisti

IL CASO – Verdastre ma liberatorie

Cinzia D, trentenne, mi consulta per una cefalea che l'affligge ormai da un paio di settimane. Il dolore, gravativo e a tratti pulsante, è localizzato in sede sovraorbitaria sinistra ed è accompagnato talvolta da nausea e fotofobia; si è accorta, inoltre, che peggiora con la posizione declive del capo e sotto sforzo. Tuttavia sono assenti sintomi sistemici o segni neurologici focali. Il mal di capo è sensibile ai FANS, ma si ripresenta non appena cessa l’effetto dell’antinfiammatorio. Non vi è ostruzione nasale, né emissione di materiale purulento e neppure segni di glaucoma. Provo quindi a premerle l’arcata sopracciliare, ma Cinzia nega di provare una sensazione dolorosa. Visto che un test ex juvantibus con i triptani non sortisce effetto, propendo per una cefalea secondaria (pur se l’obiettività neurologica è normale) e richiedo con urgenza una tomografia computerizzata dell’encefalo con mezzo di contrasto. Il giorno prima dell’esame, però, la paziente elimina una quantità notevole di secrezioni nasali verdastre, con regressione pressoché immediata di tutti i sintomi. La TC mostra un ispessimento della mucosa del seno frontale sinistro, da cui deduco la presenza di una sinusite purulenta a drenaggio spontaneo. Decido di prescrivere un antibiotico, mucolitici, vasocostrittori topici e irrigazioni con soluzione salina. La guarigione è completa.

L’episodio di sinusite acuta subito da Cinzia è insolito sia per l’assenza di febbre sia per la negatività della risposta dolorosa alla digitopressione sui punti facciali definiti «grilletto». Questi sono l’emergenza del nervo infraorbitario, posta al centro e subito al di sotto del margine inferiore della cavità oculare, per la sinusite mascellare e i punti di Grunwald e di Ewing, situati a livello inferiore e superiore dell’estremità sopracciliare mediale, per la sinusite etmoidale e per quella frontale. Anche in mancanza di questi riscontri, dai sintomi elencati nel caso non è difficile diagnosticare l’interessamento dei seni paranasali. Sono infatti segni caratteristici la localizzazione e il tipo di dolore, il suo esacerbarsi in seguito ai movimenti del capo o durante gli sforzi e la manovra di Valsalva (il sintomo può essere provocato anche facendo saltellare il paziente) e la fotofobia. La diagnosi delle forme acute è, il più delle volte, presuntiva (vedi il riquadro), ma ha un ruolo patogenetico fondamentale l’ostruzione nasale; quest’ultima deve quindi essere presente nell’anamnesi prossima, almeno per un breve periodo o in una zona limitata della cavità nasale. Nel caso descritto dal collega l’ostruzione nasale viene però taciuta ed è vero che i pazienti non sempre riportano questo sintomo, specie se si manifesta solo in una narice e non li costringe ad aprire la bocca per respirare. Occorre quindi chiedere esplicitamente al paziente se ha avuto di recente un raffreddore tale da rendere difficoltosa la respirazione col naso, specie in posizione supina.

L’intoppo è frequente
Episodi di sinusite come quello riferito da Cinzia si verificano spesso in inverno, con una prevalenza maggiore nei paesi sviluppati e una lieve preferenza per il sesso femminile. Quando la durata dei sintomi non supera le quattro settimane la sinusite si definisce acuta; diventa subacuta quando scompare entro le 12 settimane e cronica nel caso in cui persista oltre i tre mesi. Le cause che ne favoriscono l’insorgenza sono numerose e le principali sono riassunte nella tabella 1 in basso. 

Tabella 1. Dietro le cavità dolenti
  • pregressa ostruzione infiammatoria delle vie aeree 
  • concomitante infezione da streptococco gruppo A 
  • rinite allergica, ipertrofia tonsillare e adenoidea 
  • inquinamento atmosferico, tuffi e nuoto in acque non pulite 
  • squilibri ormonali 
  • cause iatrogene (ventilazione meccanica, sondino nasogastrico, tamponamento nasale, cure dentali) 
  • modificazioni anatomiche (deviazioni settali, conca bollosa, palatoschisi) 
  • immunodeficienza e immaturità del sistema immunitario 
  • malattie secretorie (fibrosi cistica) e bronchiectasie 
  • asma, triade acido acetilsalicilico, asma e poliposi nasali

Tra i fattori ambientali prevalgono l’inquinamento, sia atmosferico sia dell’acqua (per esempio se si nuota in piscina), il fumo di sigaretta e i barotraumi (viaggi in aereo o immersioni subacquee). Va rammentato che numerose affezioni, come allergie, infezioni virali, riniti vasomotorie, micosi e processi neoplastici, vengono erroneamente diagnosticate come sinusiti. Il processo flogistico prende le mosse dall’ostruzione nasale, come è stato dimostrato anche in numerosi studi: le cavità sinusali hanno bisogno di una continua ventilazione per svolgere le attività fisiologiche di termostasi e produzione del muco necessario alle funzioni nasali. Il venir meno del costante apporto d’aria fa cessare il movimento delle ciglia vibratili presenti sulla superficie delle cellule dell’epitelio mucoso, provocando l’arresto della clearance mucociliare e creando le condizione d’anossia e ristagno delle secrezioni, ideale per lo sviluppo di vari patogeni. La ventilazione avviene attraverso stretti canali e orifizi che possono facilmente ostruirsi. La quasi totalità sbocca a livello dello iatus semilunaris, una stretta fenditura posta sotto il turbinato medio sulla parete della cavità nasale. Pertanto è sufficiente la sola ostruzione di questa piccola zona, anche per una causa banale come l’edema della mucosa, per determinare la chiusura dei dotti e favorire lo sviluppo di forme infettive. Nella tabella 2 sono riportati i principali agenti patogeni coinvolti.

Tabella 2. Ospiti indesiderati delle cavità
  • Streptococcus pneumoniae (30-40 % delle forme isolate) 
  • Haemophilus influenzae (20-30 %)
  • Moraxella catarrhalis (12-20 %)
  • Streptococcus pyogenes (circa 3 %)
  • altri streptococchi, stafilococchi e miceti (percentuali inferiori)

I limiti della diagnosi strumentale
Il test di transilluminazione (che va fatto in una stanza completamente buia dopo un periodo di adattamento all’oscurità) è ormai superato perché di scarsa utilità clinica. E’ praticata di rado anche la puntura diameatica del seno mascellare, utile quando occorra ottenere materiale per esami microbiologici e per esercitare un’azione detensiva terapeutica. La radiografia dei seni paranasali, nelle classiche posizioni antero-posteriore, latero-laterale e con testa inclinata e bocca aperta, non fornisce sempre interpretazioni univoche; solo il 60 per cento dei soggetti con sinusite mostra infatti segni di opacamento del seno. L’esame che fornisce maggiori informazioni è la tomografia computerizzata coronale, consigliabile soprattutto quando sia necessario visualizzare a fini chirurgici alterazioni anatomiche, come una deviazione del setto nasale o una conca bollosa. 

L'addizione fa la sinusite
La diagnosi si basa sulla presenza di almeno due fattori diagnostici maggiori o uno maggiore e due minori. Fattori diagnostici maggiori: congestione o senso di peso facciale; dolore o pressione facciale; ostruzione nasale; secrezioni purulente o rinorrea nasale posteriore mucopurolenta; iposmia o anosmia; febbre (solo nelle forme acute). Fattori diagnostici minori: cefalea; alitosi; affaticamento; mal di denti; tosse; dolore all’orecchio, pressione o senso di orecchio pieno; febbre.

La tomografia coronale è utile anche se compare dolore retrorbitario, disturbi del visus o della motilità oculare, edema periorbitario o diffuso al volto, per mettere in luce l’eventuale erosione della sottile parete ossea, detta lamina papiracea, che separa le celle etmoidali dalla cavità orbitaria; in questo caso è necessario il ricovero in un reparto di otorinolaringoiatria. Rare complicanze della sinusite sono la meningite e la trombosi del seno cavernoso; va detto che la sinusite cronica può degenerare in senso neoplastico.

Curare a naso 

Tabella 3. Rimedi in crescendo col male
sintomi per meno di 7 giorni e nessun precedente trattamento antibiotico
  • terapia sintomatica: decongestionanti topici o sistemici, FANS

sintomi per 7-10 giorni

  • amoxicillina, trimetoprim e sulfametossazolo

mancata risoluzione dei sintomi in 3-5 giorni, o ricaduta entro 2 settimane

  • cefalosporine di II e III generazione, amoxicillina e acido clavulanico

sospetta resistenza dei patogeni

  • fluorchinolonici con adeguata copertura per Streptococcus pneumoniae (moxifloxacina, levofloxacina); cefalosporine di III generazione

La terapia prescritta dal collega è quella empirica abituale (vedi la tabella 3) e comprende antibiotici per bocca, antinfiammatori e decongestionanti topici o sistemici. In genere è efficace e porta alla guarigione nel giro di alcuni giorni. 

Altrimenti devono essere attentamente ricercate condizioni particolari, di pertinenza chirurgica. I consigli da dare ai pazienti, specie se affetti da forme recidivanti, sono un’adeguata idratazione dell’organismo, che migliora la solubilità del muco favorendone la propulsione verso il tubo digerente e quindi la sua eliminazione, l’utilizzo di umidificatori nasali o ambientali, l’applicazione di impacchi caldi al volto (5-10 minuti più volte al giorno), le irrigazioni nasali con soluzioni saline ed eventualmente il sollevamento della testata del letto per migliorare il riposo notturno. Nelle sinusiti recidivanti si possono tentare le cure termali. Sono invece da evitare l’uso di spray nasali con vasocostrittori, la permanenza in ambienti con aria eccessivamente fredda o secca e ovviamente il fumo di sigaretta. Infine non si deve dimenticare di mettere in atto tutti i provvedimenti possibili al fine di rimuovere allergeni, polveri o fumi dispersi nell’ambiente domestico e di lavoro.

 

Bibliografia (torna indietro)

  1. Abraham J et al. Chronic bacterial rhinosinusitis description of a mouse model. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: 657.
  2. Gooch WM. Antibacterial management of acute and chronic sinusitis. Managed Care Interface 1999; 2: 92. 
  3. Kaliner MA et al. Sinusitis: bench to bedside. Current findings, future directions. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: S829.
  4. Fagnan LJ. Acute sinusitis: a cost-effective approach to diagnosis and treatment. Am Fam Physician 1998; 58: 1795. 
  5. Poole MD. A focus on acute sinusitis in adults: changes in disease management. Am J Med 1999; 106: S38.

 


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