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Esplorare il seno a palmo
a palmo evita sorprese

Simonetta Pagliani - Medicina generale (Milano)

La palpazione della mammella è un compito che il medico di famiglia non dovrebbe delegare
al ginecologo: di fronte a una massa sospetta va raccolta l’anamnesi familiare e personale
della donna e impostato un percorso diagnostico su cui, però, le opinioni non sono univoche
 

IL CASO – Cut off?

L’esordio in studio di Patrizia Q, appena iscritta tra i miei assistiti, è avvenuto con una richiesta strabiliante: a soli 31 anni, nubile e nullipara, chiedeva una mastectomia bilaterale, su suggerimento del senologo.
Nel tentativo di risalire alle origini di una decisione così drastica, ero venuto a sapere che a Patrizia erano già stati asportati due fibroadenomi, tali risultati all’esame istologico; all’ultimo controllo era saltato fuori un nuovo nodulo e il fatto che nonna e zia paterne avessero avuto un carcinoma della mammella creava nella donna un’ansia da lei giudicata insopportabile. Il senologo che l’aveva in cura (chirurgo in una clinica privata della provincia) le aveva allora proposto di eliminare qualsiasi rischio di futura degenerazione in senso oncologico tagliando (modo di dire non del tutto figurato) la testa al toro. Tanto ci sono le protesi mammarie. Ho visitato la giovane donna, che ha (o aveva?) un seno di cui sarebbe stato esteticamente doloroso privarsi, in effetti nodulare, senza che io riuscissi a percepire masse dominanti. Ho chiesto allora una consulenza a un chirurgo oncologo di provata esperienza che ha negato la necessità della mastectomia preventiva, assicurandomi che erano sufficienti, per sorvegliare un carcinoma iniziale, palpazione ed ecografia periodiche. L’horror tumoris sembrava dileguato ma all’ecografia seguente deve averla di nuovo sommersa: Patrizia ha cambiato medico e io non ne so più niente.

 

BREAST NEOPLASMS
Occhio Clinico 2003; 1: 8

Key Words
Breast Neoplasms
Summary
With age there is a modification of the mammary tissue and of the probability of cancer. When a malignant tumour is statistically unlikely, but not impossible, doctors must be highly cautious.
Bearing in mind how breast forms and modifies from puberty to menopause is the key to understanding the continuum from physiological alterations to cancer. Literature has highlighted the importance of imaging techniques, of a histological examination, of the assessment of familiarity and of the follow up, which cannot be avoided even after a radical surgical intervention. In the latter case there might still be a rare possibility of cancer growing from ectopic foci.

La scelta di commentare un caso di drammaticità quasi teatrale (una ragazza che rinuncia alla parte di sé di più ovvia pregnanza simbolica per paura del cancro) è fatta con l’intenzione di enfatizzare come sia proprio l’esorcismo di quella paura l’obiettivo del counselling su qualsiasi patologia mammaria.
Con l’età variano sia la composizione tessutale della mammella (e quindi lo strumento diagnostico d’elezione), sia la probabilità di trovarsi davanti a un tumore maligno; è proprio quando questo è statisticamente improbabile, ma non impossibile (come nel caso di Patrizia) che deve essere usata la maggiore cautela da parte del medico nella sua esclusione e nella conseguente rassicurazione della paziente.
Sulla base di quali protocolli procedurali, attraverso la sommatoria algebrica di quali fattori di rischio e protettivi essa possa maturare, è terreno scivoloso, dal momento che mancano le definizioni di consensus e le linee guida sul trattamento di questa patologia. La storia di Patrizia pone in risalto vari aspetti: l’importanza diagnostica delle immagini e dell’istologia o citologia (dopo biopsia o agoaspirato), la valutazione della familiarità per la consulenza genetica e, infine, il follow up, la cui necessità non è rimossa neppure dalla soluzione chirurgica radicale, dopo la quale è ancora possibile la rara insorgenza di cancro, da foci ectopici lungo la linea mammaria.

Toccar con mano ma non alla cieca
Di norma le donne giovani ricorrono al medico per dolore mammario (mastodinia) o per aver rilevato piccole masse all’autopalpazione. La prevalenza di questa procedura, che dovrebbe essere sempre consigliata perché permette di dare una cronologia al ritrovamento di eventuali anomalie, tende a calare col passare degli anni: le donne di mezza età spesso confessano di essere confuse dall’indefinibilità di tutto ciò che viene percepito dalle dita per cui, di solito, lasciano che sia il ginecologo a condurre l’esame del seno durante le visite periodiche; soprattutto con le donne anziane capita al medico di famiglia di fare scoperte casuali, palpatorie o, addirittura, qualche volta visive, di masse ignorate o taciute. Altra causa di consultazione è la secrezione del capezzolo, al di fuori del postpartum.

Aver in mente come si struttura e si destruttura istologicamente la mammella a partire dalla pubertà fino alla menopausa è la chiave per comprendere il continuum che passa dalle alterazioni fisiologiche, alle patologie benigne e al cancro (vedi il riquadro). Il periodo dalla pubertà ai 20 anni, in cui si formano i lobuli e lo stroma, è anche quello in cui si producono i fibroadenomi; nella maturità riproduttiva (dai 25 ai 40 anni), per azione eccessiva degli ormoni possono comparire nodularità e mastodinia cicliche (vedi lo schema qui in alto e il riquadro sotto); dai 35 anni comincia l’involuzione ghiandolare, che coinvolge l’epitelio secernente degli acini e i dotti, e che può portare alla generazione di cisti, alle secrezioni del capezzolo, alle alterazioni proliferative senza atipia e all’iperplasia atipica. Coprono sporadicamente tutto l’arco anagrafico le altre possibili patologie che entrano nella diagnosi differenziale delle lesioni benigne e che sono elencate nella tabella 1).

Trama e ordito della ghiandola

Le unità secernenti mammarie sono costituite da circa 200 lobuli, formati dagli acini ghiandolari drenati dalle ramificazioni dei dotti galattofori di una ventina di lobi mammari.
Questa parte ghiandolare è immersa in tessuto adiposo e in un connettivo di due tipi: stroma specializzato periduttale, dove alloggiano le strutture vascolari e nervose e che risulta ipoecogeno, e connettivo lasso interstiziale, iperecogeno. La differente riflessione degli echi si deve alla diversa disposizione delle fibre.

Il termine mastopatia fibrocistica, che tradizionalmente designava una nodularità palpabile diffusa, racchiude diverse varianti istologiche clinicamente benigne o fisiologiche ed è perciò caduto in disuso. La frequenza della nodularità fisiologica è uno degli elementi che, durante la visita, pone al medico il primo dilemma: esiste davvero una massa nel contesto della mammella?
Anche il collega ammette questa difficoltà nel visitare Patrizia. Nessuna semeiotica è, infatti, meno scontata di quella mammaria che andrebbe imparata in corsi dedicati e, soprattutto, poi esercitata: la palpazione della mammella dovrebbe avere un posto fisso nell’esame fisico condotto dal medico di medicina generale sulle sue pazienti e non avvenire solo in risposta a eventuali richieste.

E’ questione di tecnica

Per individuare una massa nel contesto ghiandolare, la mano a piatto prima e le dita poi dovranno cercarne confini distinti su tutti i lati, una tessitura differente dal parenchima circostante, la sua persistenza sia nelle posizioni a sedere e supina sia nel tempo. Per questo motivo, è il caso di ripetere la visita al settimo e al quattordicesimo giorno del ciclo (vedi lo schema).
Una volta accertata la presenza di una massa, l’esame fisico cercherà di valutarne la natura: i caratteri tipici del nodulo benigno sono la sua mobilità rispetto ai piani circostanti e la regolarità dei suoi margini, in contrapposizione alla fissità e alla consistenza dura del nodulo maligno, che qualche volta può causare retrazione della cute o del capezzolo. Non è invece distinguibile con certezza al tatto una formazione cistica da una solida. Il dolore di solito ha significato di benignità, ma può accompagnare il 10 per cento circa dei cancri.

Per quanto riguarda le secrezioni del capezzolo, sono elementi di sospetto l’unilateralità, da un solo orifizio, e la spontaneità; mentre secrezioni lattescenti bilaterali sono di competenza endocrinologica, assenza di colore o un colore rosso, brunastro o nero (sieroso o sieroematico) richiedono ulteriori indagini; secrezioni verdastre o gialle depongono per un’ectasia duttale (da verificare con la galattografia).
Il giudizio clinico va completato con la raccolta dettagliata dell’anamnesi oncologica familiare e di quella personale riguardante stato mestruale, assunzione di ormoni per contraccezione o sostituzione in menopausa, precedenti referti senologici e abitudine all’autoesame; tutte queste informazioni sono intese a delineare il rischio basale di cancro della mammella (vedi la tabella 2) e a indirizzare le successive indagini strumentali.

Suoni ed echi più o meno dirimenti

Il male si differenzia dalla malattia

In uno studio osservazionale su 987 donne sottoposte a esame radiologico per mastalgia (o mastodinia) furono trovate lesioni maligne solo nello 0,4 per cento, sospette nello 0,8 per cento, certamente o probabilmente benigne nel 12,3 per cento e c’era assenza di lesioni nell’86,5 per cento (Duijm 1998).
La mastodinia è tipicamente legata alla fase luteale del ciclo (in cui aumenta il contenuto idrico del connettivo lasso interlobulare, riccamente vascolarizzato) e scompare con l’arrivo della mestruazione, a meno che una reazione infiammatoria connettivale porti alla fibrosi, rendendola cronica; fintanto che è ciclica, possono essere efficaci danazolo (200 mg il giorno) e bromocripitina (5 mg il giorno), farmaci però mal tollerati dalla donna che interrompe presto l’assunzione (Mansel 1990). Una recente review riepiloga i miglioramenti del sintomo riscontrati dopo aver ridotto nella dieta caffeina, metilxantine, grassi e aver aumentato i carboidrati complessi (Norlock 2002).

L’elemento cardine su cui basare il rischio è l’età. Sotto i 25 anni la possibilità che una massa sia maligna si avvicina allo zero, ma dopo i 70 più dei tre quarti di quelle che giungono alla biopsia lo sono. L’età influenza anche la scelta dell’indagine diagnostica: alterazioni in una mammella giovane, prevalentemente ghiandolare e radiograficamente densa, sono poco leggibili alla mammografia, che deve essere quindi sostituita o completata dall’ecografia.
Prima dei 35 anni si privilegia quest’ultima tecnica di imaging, purché affidata a operatori esperti e strumenti dedicati: si pensi che l’accuratezza diagnostica raddoppia se la frequenza della sonda passa da 5 a 10 Mhz.
L’esame sonografico è in grado di differenziare una formazione cistica da una solida e di valutare se la cisti è semplice o complessa.

Cosa fare di fronte a una massa sospetta
La presenza di una cisti semplice non impone lo svuotamento, che può avere solo significato di sollievo dalla sensazione di tensione.
Alcuni autori propongono invece di fare l’agoaspirato su ogni massa palpabile: se questa si rivela una cisti, il liquido che la riempie andrà sottoposto all’esame citologico solo in presenza di sangue. Un liquido ematico e il fatto che, dopo svuotamento, la cisti torni ripetutamente a riempirsi o sia ancora palpabile sono segni sospetti per carcinoma intracistico o parzialmente cistico (Donegan 1992).

Tabella 1. Non E’ bene ma è benigno

adenomi e fibroadenomi

proliferazione dei dotti o dei dotti e dello stroma, tipiche delle giovani
amartoma fibroadenolipoma
cisti classificate secondo il contenuto in cationi del liquido che le riempie in tipo I (K : Na > 1,5): va confermata con ulteriori studi l’ipotesi che il rischio di sviluppare cancro sia maggiore che nel tipo II (K : Na < 1,5)
displasia fibrocistica presenza contemporanea di cisti, fibrosi e flogosi cronica
ectasia duttale dilatazione sub areolare dei dotti con stravaso del contenuto e infiammazione cronica reattiva. Tipica delle donne in perimenopausa o menopausa. Alla mam mografia appaiono larghe calcificazioni; giocano un ruolo patogenetico fumo e infezioni (possibile fistolizzazione)
iperplasia atipica aumenta da 4 a 8 volte (se c’è familiarità)il rischio di sviluppare cancro
iperplasia proliferazione delle cellule duttali
epiteliale lipoma nodulo di tessuto adiposo fornito di capsula
malattia di Mondor flebite autolimitantesi di una vena toracica
mastite puerperale cellulite infettiva, soprattutto da stafilococco; occasionalmente degenera in ascesso
necrosi adiposa mima il carcinoma anche mammograficamente; donne di mezza età con seni voluminosi, o associata a trauma
papilloma tumore dei dotti lattiferi che spesso si presenta con secrezione ematica del capezzolo; occorre la completa escissione del dotto
sepsi periareolare non puerperale, da anaerobi
tumore a cellule granulari più frequente nelle donne africane, mima il carcinoma fuorché nella localizzazione (quadrante supero interno versus supero esterno)
tumore filloide neoplasia a malignità intermedia (recidive locali)

Dalla revisione della letteratura più recente emerge, però, un approccio più conservativo: dal momento che le cisti ecograficamente diagnosticate come complesse hanno un tasso di malignità dello 0,3 per cento, potrebbe essere sufficiente (al di fuori delle situazioni di familiarità) il controllo ogni sei mesi di eventuali cambiamenti (Venta 1999).

Per le masse solide, invece, la diagnosi ecografica richiede la valutazione della forma (il carcinoma dà un’immagine nodulare raggiata, oppure a margini indefiniti e più alta che larga, Tabar 2000), della tessitura (il fibroadenoma, per la sua elasticità, si lascia comprimere dalla sonda) e della vascolarizzazione. Per quest’ultimo aspetto esiste ora la possibilità di eseguire un ecocolorDoppler con mezzo di contrasto che amplifica temporaneamente la reflettività: si valuta il tempo di enhancement della lesione (rosso è il colore dell’avvicinamento e blu quello dell’allontanamento) che è più rapido nei carcinomi più vascolarizzati. I limiti diagnostici dell’ecografia sono imputabili a:

Diverse modalità di approccio
Patrizia ha scoperto gli adenomi prima dei 35 anni all’esame sonografico, ma la sua familiarità l’avrebbe a buon diritto spostata verso l’indicazione della mammografia che deve essere seguita dall’ecografia se la massa ha aspetti di benignità, oppure se il seno è denso e la massa non è visibile (Kaplan 2001).
Quando nell’area della massa palpabile sia la mammografia sia l’ecografia vedono tessuto normale, la biopsia può essere evitata (Dennis 2001): la negatività sia della mammografia sia dell’ecografia non escludono il cancro, ma abbassano la sua possibilità approssimativamente al 2,6-2,7 per cento; tale percentuale può essere più bassa se la mammella ha predominanza adiposa e più alta se invece è densa (Moy 2002). L’estensione delle aree di densità mammografica (> 75 per cento del seno) aumenta di 4-6 volte il rischio di sviluppare un cancro (Boyd 2000, Mandelson 2000).
Il comportamento diagnostico da seguire per le lesioni probabilmente benigne si diversifica molto tra i vari centri: molti studi prospettici hanno stabilito la validità della sorveglianza mammografica periodica come alternativa sicura all’immediata diagnosi istologica, da rimandare alla comparsa di mutamenti nell’aspetto della lesione.

Consistenza familiare

La densità è associata a variazioni ereditarie della produzione o del metabolismo di alcuni mitogeni in circa il 60 per cento dei casi: ciò può contribuire a spiegare alcune aggregazioni familiari di cancro mammario. Infatti i geni che attualmente si riconoscono implicati nell’oncogenesi (BRCA1 eBRCA2) rendono ragione solo del 20 per cento dei tumori familiari e un altro 10 per cento potrebbe essere spiegato dalla ricorrenza in più familiari degli stessi fattori di rischio legati allo stile di vita; ci sono evidentemente altri geni che determinano suscettibilità, ancora da scoprire (Boyd 2002).

E’ ancora dibattuto, però, se questa vada fin da subito documentata con un assetto completo di esami di imaging, se le sue dimensioni e l’età siano criteri di eccezione e quale dovrebbero essere il momento specifico (per esempio rispetto alle mestruazioni), la frequenza e la durata del follow up (Sickles 1995).
C’è chi ritiene conveniente risolvere la diagnosi con la biopsia da agoaspirato (Fine Needle Aspiration Biopsy-FNAB, vedi anche il «Secondo parere») per passare poi a intervalli più lunghi tra i controlli, riducendo il numero di mammografie (Apesteguia 1997). E c’è chi si propone di minimizzare l’errore diagnostico e l’ansia da attesa, offrendo la cosiddetta one stop clinic: in una sola seduta mammografia, ecografia ed esame citologico da agoaspirato (Fine Needle Aspiration Cytology-FNAC, Eltahir 1999). Proprio da questo studio si evince che il valore predittivo negativo dei tre metodi è simile, intorno al 97 per cento, con la sensibilità inferiore alla specificità.
L’escissione totale dei noduli della paziente del caso in apertura, pur motivata dal rischio legato alla familiarità (vedi il riquadro) era già una premonizione del temperamento radicale del suo senologo; tuttavia, è in linea con autorevoli convinzioni secondo cui la causa principale di ritardo diagnostico continua a essere l’impropria rassicurazione che una massa è benigna, senza averla fatta biopsiare (Goodson 2002).

Dalla letteratura... ... alla pratica ambulatoriale

A tutt’oggi non esistono linee guida condivise per la diagnosi del nodulo mammario palpabile. Secondo alcuni autori, i primi esami sono l’ecografia prima dei 35 anni e la mammografia dopo, seguita dall’ecografia se il seno è poco leggibile per via della sua densità. Se ecografia e mammografia sono negative si evita la biopsia: la possibilità residua di cancro è infatti del 2,7 per cento circa, a meno che vi sia anamnesi familiare positiva o densità mammografica estesa. Per evitare ritardi diagnostici altri autori propongono l’agoaspirato su ogni massa palpabile, in prima battuta, o in immediata sequenza dopo gli esami di imaginig.

La natura di un nodulo mammario non può mai essere determinata dalla sola palpazione a nessuna età. A decidere una condotta più o meno interventista devono concorrere la raccolta della storia oncologica familiare e di quella mestruale personale e le caratteristiche tessutali rilevate alla palpazione. La donna deve essere informata del suo livello di rischio e dei vantaggi e svantaggi delle possibili opzioni diagnostiche (le procedure invasive danno dolore ed ematomi; il follow up radiologico espone a più radiazioni). Deve essere chiaro alla donna, cui spetta la scelta definitiva, che una biopsia negativa non esime da controlli periodici successivi.

 

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