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La diagnosi non ridà
vigore ai defatigati

Marina Bosisio - Medicina generale (Monza)

La sindrome da stanchezza cronica ha trovato, nel corso del tempo, varie denominazioni, ma non ancora un’eziologia certa e una terapia appropriata; il paziente e il medico dovrebbero accordarsi su una visione comune del disturbo per accettarlo e cercare il modo di limitarlo.
 

IL CASO – Energie alla frutta

Negli anni passati la signora Maria N. quarantatreenne con due figli, quando veniva (raramente) in studio, lamentava sempre una grande stanchezza, cominciata dopo la nascita del primo, 17 anni prima. Esclusa un’anemia con un emocromo, qualche ricostituente era sufficiente per non rivederla più. Da quando, tre anni fa, venne ricoverata per una sindrome vertiginosa, rimasta inspiegata, la sua astenia e la sua qualità di vita erano andate, però, peggiorando.
L’anno scorso le è poi stato diagnosticato un morbo di Basedow curato con metimazolo e tiroxina a basse dosi. Poiché è una valida collaboratrice, ha ottenuto di lavorare part time (nonostante l’impegno economico del mutuo per la casa), perché non regge il ritmo lavorativo per 8-10 ore il giorno. Al rientro dal lavoro, comunque, deve andare a coricarsi, non riesce a svolgere le faccende domestiche né a stare dietro ai ragazzi. Quando proprio non ce la fa più mi chiede qualche giorno di riposo. Adesso che è guarita dall’ipertiroidismo, inoltre, la sua ditta la rivuole a tempo pieno; lei è disperata, perché, anche se non può dimostrarlo, la stanchezza, a dispetto dell’eutiroidismo, è rimasta invariata, o addirittura aumentata: «Non posso, a 40 anni, essere ridotta a dover abbandonare la palestra, non provare più piacere a fare nulla, non poter neanche uscire con la mia bambina senza prima riposare un po’». Anche al marito, col quale peraltro c’è un buon rapporto, è costretta a negare una normale vita sessuale.
Da molto tempo le parlo di depressione, ma finora lei ha sempre rifiutato l’ipotesi; ora comincio anche a ventilare una diagnosi di stanchezza cronica.

La stanchezza è un sintomo molto frequente in medicina generale: il 5-20 per cento di quanti si presentano in ambulatorio lamenta astenia come motivo principale della visita (Elliot 1999).
Anche se, per lo più, l’astenia è destinata a risolversi senza terapia nel giro due, tre settimane, con la semplice rassicurazione, a volte può essere un sintomo di presentazione di molte malattie anche gravi; è pertanto corretto cercare subito di escluderne l’eventuale presenza (vedi la figura).

CHRONIC FATIGUE SYNDROME
Occhio Clinico 2002; 8: 8

Key Words
Fatigue; Depression
Summary
Despite the availability of some diagnostic criteria, it is still unclear whether chronic fatigue syndrome is a real pathology or, rather, one of the possible manifestations of a depressive disorder. Before coming to a conclusion, though, the physician will have to rule out eventual organic causes of asthenia, in particular those related to potentially severe diseases requiring a specific pharmacological treatment. A good relationship between doctor and patient established over the years is an essential factor for gathering the anamnesis.

I pazienti che si presentano con astenia insorta da poco tempo vanno invitati a tornare dopo due o tre settimane per una rivalutazione o prima se compaiano nuovi sintomi. Il tempo, infatti, è un importante fattore diagnostico: l’astenia della signora Maria dura ormai da 17 anni pertanto, se fosse stata spia di una malattia grave questa avrebbe avuto tutto il tempo di manifestarsi. Non è invece un fattore terapeutico, perché la signora continua a stare male, anzi sembra stare sempre peggio: le pause di riposo che prima bastavano a farla andare avanti, adesso non servono più.
Il fatto che la stanchezza sia rimasta un sintomo isolato fa sorgere al collega il sospetto di un possibile legame con la sfera psichica: Maria conduce una vita impegnativa (come molte donne) condizionata dalle responsabilità delle scadenze economiche e dal doppio lavoro, professionale e domestico. Se l’astenia dura da più di due mesi, non diminuisce col riposo, non aumenta con lo sforzo e nel corso della giornata, si può ipotizzare di inquadrarla in una forma di ansia, depressione o somatizzazione (Baer 1999), anche se mancano tutti gli altri sintomi di accompagnamento, quali i disturbi del sonno e il dolore (DSM-IV per la Medicina generale 1997).

 

Maternità alla sbarra
Se dopo tanti anni di persistenza del sintomo è stata esclusa una forma secondaria di stanchezza, in precedenza il curante avrà sicuramente dovuto ricercare una causa e una terapia per questo disturbo che ha pesantemente condizionato la vita della sua giovane paziente. L’astenia è iniziata dopo il primo parto. Quindi era corretto escludere l’anemia o la carenza di ferro. La stanchezza è un sintomo frequente dopo il parto, in taluni casi diventa sempre più fastidiosa col passar del tempo e la donna, soprattutto se primipara, può ritornare al suo benessere preparto, anche dopo un anno e mezzo (Troy 1999). Il malessere postpartum era un fenomeno noto già nel 1934; quando un ginecologo americano parlò di un «esercito di donne sofferenti di subinvalidità, se mi è lecito coniare questo termine, le quali dicono di non essersi mai sentite bene da quando è nato il loro primo figlio» (Shorter 1993).
In questa fase è importante riconoscere la presenza della depressione, malattia che colpisce il 10 per cento delle puerpere (Cooper 1998), guarisce in tre, sei mesi, ma può cronicizzare nel 50 per cento dei casi (Appleby 1999). Spesso il medico di famiglia sottovaluta questa malattia che può causare un disturbo cognitivo nel bambino per un’alterata relazione tra madre e figlio. Difficoltà economiche, conflitti di coppia, scarso aiuto da parte dei familiari, disagio psichico antecedente la gravidanza possono facilitare l’insorgenza di depressione post partum (vedi Occhio Clinico 1998; 9: 37). Per Maria era un’ipotesi diagnostica da non scartare, ma che la paziente rifiutava.
Preferiva accontentarsi della risposta del curante sotto forma di prescrizione di brevi periodi di riposo, di esami di laboratorio e del ricostituente (placebo?) che, seppure farmacologicamente inefficace, aveva la valenza di riconoscimento del disagio da parte del medico.

Cosa dice Oxford

I criteri di inclusione sono:

  • stanchezza pronunciata che dura da almeno sei mesi
  • coinvolgimento della sfera fisica ed emotiva presente per il 50 per cento del tempo
  • dolori muscolari
  • disturbi del sonno e dell’umore

Tra i criteri di esclusione, rispetto ai CDC, non si fa menzione di obesità e di dipendenza da alcol e stupefacenti.

Immaginazione al potere
La rarità del ricorso al curante e la mancata denuncia di altri sintomi (se si escludono le vertigini e il morbo di Basedow) sembrerebbero escludere l’ipocondria.
L’astenia è un sintomo soggettivo, che solo chi prova è in grado di verificare e di quantificare: Maria vorrebbe essere curata, per cui affida alla diagnosi di morbo di Basedow la spiegazione organica del proprio disturbo. Ma con la guarigione dalla disfunzione tiroidea l’indimostrabile stanchezza ricomincia da capo. La delusione che ne deriva è dovuta anche all’impossibilità di mantenere un orario di lavoro ridotto e ormai il suo malessere è diventato talmente forte che, probabilmente, è disposta ad accettare una diagnosi a lei prima sgradevole: depressione? Stanchezza cronica? Oppure un’altra malattia organica? In questo caso sembra che da una parte ci sia la paziente con la sua visione organicista del sintomo e dall’altra il medico che ha fatto una diagnosi di tipo psichiatrico troppo precoce, quando ancora la donna non era in grado di accettarla. Ora, forse, le due visioni si stanno avvicinando: Maria è disposta ad accettare una visione meno organicista, mentre il medico sembra più vicino a una diagnosi di stanchezza cronica che non di depressione.
Ci si deve a questo punto chiedere se la sindrome da stanchezza cronica sia un’entità nosografica reale.

I Criteri secondo il CDC

Una stanchezza che dura da almeno sei mesi, che non deriva da sforzi fisici, non viene alleviata dal riposo e riduce il livello di attività precedente deve essere accompagnata da almeno quattro dei seguenti sintomi:

  • percezione di deficit mnesico
  • linfonodi dolenti
  • dolore muscolare
  • dolore articolare
  • cefalea
  • sonno non ristoratore
  • malessere dopo lo sforzo

I criteri di esclusione sono:

  • presenza di malattia che giustifica l’astenia
  • psicosi
  • disturbo bipolare
  • demenza, anoressia o bulimia
  • dedizione all’alcol o altre sostanze tossiche
  • obesità

Dare un nome all’esistente
Nell’analisi che lo storico Edward Shorter fa della storia e dell’origine dei sintomi, la stanchezza compare nella letteratura medica già alla fine dell’Ottocento per arrivare alla dimensione di vera epidemia negli anni ottanta, aiutata in questa promozione sia da articoli comparsi su autorevoli riviste scientifiche sia dai mass media. Secondo la sua analisi, il sintomo stanchezza sostituisce l’isteria motoria, tipica dell’Ottocento, nel momento in cui il paradigma di spiegazione delle malattie si sposta sul sistema nervoso centrale e focalizza la sua attenzione sui sintomi sensoriali: erano i «centri nervosi esauriti» a produrre stanchezza e dolore. La raggiunta possibilità di confermare o di escludere con test neurologici l’effettiva presenza di deficit motori li sottraeva ai pazienti somatizzanti come sintomi di manifestazione di disagio, facendone loro cercare di alternativi. Negli anni quaranta, negli Stati uniti, si parla per la prima volta di neuromioastenia dopo un’epidemia di poliomielite; in seguito si sfrutta la mononucleosi per darle una base infettivo immunitaria; in Gran Bretagna si trova una relazione tra il sintomo e un’epidemia di encefalomielite creando una nuova entità nosografica detta encefalite mialgia; da ultimo sono i reumatologi a definire una nuova malattia col termine di fibromialgia o fibrosite. Secondo Shorter, i medici hanno così spiegato organicamente una sintomatologia psichiatrica attingendo a quattro differenti cause esterne (tre virali e una reumatologica).
Attualmente vengono utilizzati due gruppi di criteri diagnostici per definire la stanchezza cronica, quello dei Centers for Diseases Control e quello di Oxford (vedi il riquadro uno e due). Mentre per i britannici è sufficiente la presenza di astenia perché a Maria possa essere attribuita una stanchezza cronica, per i CDC devono esserci almeno quattro altri sintomi di accompagnamento. Questa differenza rende ragione della diversa prevalenza riscontrata in letteratura: si va infatti dall’1-2 per cento fino al 9-30 per cento.
Si tratta spesso di donne, con un gravoso carico lavorativo e familiare che si sentono poco aiutate. In qualche caso, chi ne soffre non ha il coraggio di parlarne col medico in modo esauriente perché teme di essere bollato come malato immaginario per cui, dopo aver escluso la presenza di altre malattie, rinuncia ad approfondire le ragioni del disturbo.

Quali vie di uscita
La ricerca di una soluzione è comunque di pertinenza del medico di famiglia, perché l’invio allo specialista non dà esiti migliori, con possibile eccezione, secondo alcuni studi, per la terapia cognitivo comportamentale che si basa sulla rassicurazione, sulla spiegazione dei sintomi, sul favorire nel paziente la riflessione su quanto sta accadendo (Reid 2000, Prins 2001). I meno responsivi sono convinti che i sintomi derivino da cause organiche o sono quelli affetti da vere patologie psichiche dell’umore. Difficoltà obiettive sono il reperimento di esperti sul territorio e il costo, a carico del paziente.
Compito del medico è il coinvolgimento dei parenti. I rapporti domestici di Maria sembrano reggere bene, ma solo in superficie, dal momento che la donna ammette di non provare piacere in nessuna attività, compresa quella sessuale. L’eziologia di questa sindrome rimane oscura e anche la causa virale, sospettata per la sua insorgenza dopo mononucleosi (soprattutto nei pazienti che hanno prolungato la permanenza a letto) è stata messa in dubbio da studi prospettici (Wessely 1995, White 2001). La condivisione della diagnosi è il passo necessario per tentare una terapia. Maria aveva già provato a fare ginnastica: l’idea è valida poiché l’attività sportiva sembra ridurre la sensazione di stanchezza e migliorare la resa muscolare. E’ sconsigliabile, per converso, allungare i periodi di riposo.
Se invece si attribuisce l’astenia a una depressione si proporrà un farmaco ad hoc e la fluoxetina è il più studiato. Maria può però essere considerata depressa? Secondo i criteri del DSM mancano i sintomi somatici della depressione. In alternativa bisognerebbe, secondo il modello interpretativo di Shorter, considerarla un’isterica.

Sullo stesso argomento si veda anche il Secondo parere.


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