IL CASO DEL MESE - maggio 2002
Secondo parere

Decisa la cura, la si mantenga

Gli studi più recenti indicano un’efficacia preventiva cardiovascolare delle statine che tuttavia si esplica solo nel lungo periodo: quindi se si opta per il trattamento farmacologico, dopo aver diminuito i fattori di rischio attraverso interventi sullo stile di vita, questo dovrà essere cronico	Favorire il mutamento Bibliografia

Fino a cinque anni fa nessun cardiologo si sarebbe posto la questione di valutare il rischio cardiovascolare globale né tanto meno avrebbe stabilito un programma terapeutico per un paziente di 48 anni senza familiarità coronarica, con valori di pressione arteriosa 140 / 90 mmHg, colesterolemia totale 198 mg / dL e di LDL 142 mg / dL. Ciò significa che in questo lustro l’indicazione a un intervento preventivo per ridurre il rischio cardiovascolare è cambiata sostanzialmente nella mente dei medici italiani. E ciò per due motivi: per una maggiore sensibilità a una visione in senso preventivo del loro intervento e per la dimostrazione che il trattamento con le statine è efficace (e non solo negli ipercolesterolemici). In effetti sono state pubblicate nuove ricerche nelle quali viene dimostrato un effetto benefico delle statine anche in pazienti con colesterolemia considerata fino a qualche tempo fa normale, suscitando l’ipotesi che l’azione di questa classe di farmaci non si limiti a una riduzione della colesterolemia, ma venga svolta anche attraverso un’azione antinfiammatoria (Ridker 1998) e pleiotropica (Sattar 1998; vedi anche su Occhio Clinico 2002; 2: 22).
Rileggendo i criteri d’arruolamento utilizzati nei grandi trial di prevenzione secondaria, si nota che nel corso degli anni si è abbassato il livello di colesterolemia utilizzato per la selezione dei pazienti da includere nelle ricerche con le statine: nello studio 4S (1994) la colesterolemia doveva essere tra 220 e 310 mg / dL, nello studio CARE (1996) inferiore a 240 mg / dL e nello studio LIPID (1998) tra 155 e 271 mg / dL. Nel più recente trial, l’HPS non ancora pubblicato, era sufficiente una colesterolemia superiore a 135 mg / dL e circa il 38 per cento dei pazienti aveva una colesterolemia inferiore a 212 mg / dL. Nel frattempo l’aggiornamento delle linee guida internazionali del 2001 (National Cholesterol Education Program III) ha ulteriormente abbassato, rispetto al secondo documento del 1993, il livello di colesterolemia oltre il quale è necessario intraprendere un trattamento farmacologico.

Favorire il mutamento
Per quanto riguarda il primo motivo, un’indagine svolta nel 1981 e ripetuta nel 1994, ha constatato che è aumentata (dal 74 all’89 per cento) la percentuale dei medici che ritengono loro compito precipuo e non delegabile (ma a cui tuttavia si sentono per lo più inadeguati) informare i pazienti sui fattori di rischio correlati allo stato di salute, aiutandoli ad affrontare eventuali modifiche dello stile di vita (Wechsler 1996). Come è già stato espresso nell’articolo precedente, spesso i soggetti asintomatici, giudicati ipertesi, lamentano un peggioramento soggettivo (con l’instaurarsi di ansia, percezione di sintomi fastidiosi e il risultato di un maggior numero di assenze dal lavoro) dovuto proprio al passaggio dalla condizione di sani a quella di malattia. Se quindi la maggiore sensibilità preventiva dei medici è un bene, forse non è salutare suscitare (o confermare) nei pazienti un allarme eccessivo riguardo a possibili eventi futuri, specie se lo si fa in un modo sporadico ed episodico, che non garantisce un trattamento adeguato e soprattutto protratto nel tempo.
La prevenzione, infatti, paga solo se viene continuata con costanza e continuità. Ci sono invece molti segnali che il trattamento con le statine sia effettuato in modo discontinuo. In un’indagine comparata tra l’Italia e la Danimarca (Larsen 2000), risulta che solo il 48 per cento dei pazienti italiani (rispetto al 91 per cento di quelli danesi) continuano ad assumere una statina due anni dopo la prima prescrizione.
Questo deve far capire che se si consiglia un farmaco per sopire l’ansia di un periodo di stress emotivo, senza che il paziente abbia la completa percezione del significato del rischio e della necessità di un trattamento «a vita», lo si espone al rischio degli effetti indesiderati (non sempre legati alla durata del trattamento) senza offrirgli alcun beneficio clinico. Si ricordi che i risultati sulla riduzione della mortalità e degli eventi clinici maggiori iniziano dopo almeno un anno di trattamento e diventano significativi solo dopo alcuni anni. Prima di iniziare una terapia cronica sarebbe opportuno avere un confronto aperto con il paziente, per renderlo consapevole del percorso da affrontare insieme e programmare una serie di incontri per rinforzare una motivazione che col tempo (o perché passa il periodo di stress) tenderà ad affievolirsi.
L’attenzione non va infine focalizzata solo sugli interventi farmacologici: non resta che convenire con chi ha scritto l’articolo di apertura che se di prevenzione si tratta prevenzione sia, ma su tutto lo stile di vita.

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Bibliografia (torna indietro)

• Jialal I et al. Effect of hydroxymethil glutaryl coenzyme A reductase inhibitor therapy on high sensitivity C-reactive protein levels. Circulation 2001; 103: 1933.
• Larsen J et al. Lack of adherence to lipid-lowering drug treatment. A comparison of utilization patterns in defined population in Funen, Denmark and Bologna, Italy.
  Br J Clin Pharmachol 2000; 49: 463.
• National Center for Biotechnology Information.
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
• Ridker PM et al. Inflammation, pravastatin and the risk of coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels.
  Circulation 1998; 98: 839.
• Sattar N et al. The atherogenic lipoprotein phenotype and vascular endotelial dysfunction.
  Atherosclerosis 1998; 138: 229.
• Wechsler H et al. The physician’s role in health promotion revisited. A survey of primary care practitioners. N Engl J Med 1996; 334: 996.

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